Respuesta al foro interactivo de Endodoncia

Muchas gracias a las 83 personas que participaron en esta segunda parte de la XXXIII edición de nuestro foro enviándonos sus respuestas. Recibimos la participación de odontólogos generales y especialistas de diversas áreas de la odontología y de diversas partes del mundo (Brasil, Colombia, Cuba, España, Guatemala, México, y Venezuela), que a continuación vamos a comentar. Primero recordemos el caso:

  Caso # 33, 2a Parte, Enero-Marzo 2006

Este caso es continuación del presentado en este foro en los meses de Noviembre y Diciembre del año pasado. Para analizar las opiniones dadas en torno a la condición inicial, les recomendamos visitar la primera parte del caso # 33.

Se trataba de un primer molar inferior derecho que nos fue referido para evaluación y al cual se consideró pertinente indicar la realización de un retratamiento de conductos:

La condición nueva se presenta cuando se elimina la restauración y se observa que la porción coronal del poste-muñón se encuentra basicamente dentro de los límites de la cámara pulpar. Muy poco de él emerge por encima del borde superior del diente. Por otra parte, la apariencia sugiere el estar frente a una aleación al menos semi-preciosa (por su contenido en oro).

Ante esta situación , se hicieron estas preguntas y se recibieron las siguientes respuestas:

¿ En relación al interés de remover este perno-muñón para realizar un retratamiento, que comentario le merece este hallazgo ?

Estas opiniones de algunos de nuestros participantes reflejan sus criterios:

Participante 1.- " A pesar de las dificultades que conllevan eliminar un perno muñón que sobresale muy poco por fuera de los límites del diente , al ser de una aleación semi preciosa no habrà inconveniente. Lo que harìa seria desgastar el muñón desde los bordes hacia el centro,para hacer un espacio y poder meter la punta del ultrasonido,para poder quitarlo, y luego realizar el retratamiento. "

Participante 2.- " Antes de remover el perno muñón, deberian de agotarse mas medidads menos invasivas, ya que el perno es amplio, la aleación semi preciosa, asi que ha de esperarse que el medio de cemeentación tambien sea de buena calidad, por lo cual presente mayor dificultad al quitarlo. "

Participante 3.- " Analisando a radiografía notamos que existe uma distancia segura entre o núcleo e o assoalho pulpar e a inserção dos retentores se limita à região distal. É uma tarefa que exige muita paciência e habilidade do profissional. "

Participante 4.- " Se puede complicar la remoción de dicha restauración y poner en riesgo de fractura el intentar remover el poste. "

Participante 5.- " Trataría de remover el pin intraradicular dependiendo del tipo de metal de que fue hecho y realizar el retratamiento con medicación intraconducto a base de hidróxido de calcio y en una segunda cita obturar el conducto; en caso de no poder remover el pin realizaría apicectomía y obturación retrógrada en ambas raices y realizar controles radiográficos cada 6 meses durante aproximadamente 3 años. "

Participante 6.- " No lo retiraría y mejor explicaría la posible complicación que podría ocacionar la extracción del perno como lo es una explosión radicular por lo cual propongo una cirugía apical con obturación retrógrada. "

Participante 7.- " No me parece prudente removerlo. "

Participante 8.- " Presenta buen sellante del perno muñon, en cuanto a la restauración se refiere.

Participante 9.- " Existe en el mercado actual, una inmensa variedad de aleaciones disponibles para el colado en prótesis fija, la inclinación actual es utilizar materiales nobles, que posean maleabilidad y ductibilidad similar al sustrato con el que se acoplará (es decir, a la dentina) y con una mínima liberación de iones metálicos (es decir, productos de corrosión). El clínico tratante de éste caso, logró evidenciar lo que a su opinión fue contenido en oro conformando la aleación. Aunque el oro es, según Craig, R el mas dúctil y maleable de todos los metales, su resistencia es mucho menor, por lo que es necesario alearlo con metales como cobre, plata, platino u otros para lograr su dureza, durabilidad y elasticidad. Sin embargo dependiendo de los porcentajes que posea de un metal o de otro, se logra enmascarar o no sus características desventajosas. Lo primero que llama la atención tras la remoción de la corona, es la falta de continuidad que posee la aleación que conforma el perno-muñón. Lo que la imagen revela son grietas o fisuras que permiten asumir la poca estabilidad y pérdida de propiedades del perno-muñón, aun cuando radiográficamente pareciera estarse ante una unidad compacta. La corta dimensión coronal del muñón debe evaluarse en conjunto con el espacio oclusal disponible y necesario para la colocación de la restauración coronal definitiva, lo cual en este caso podría ser un punto ventajoso que facilite la remoción. Sin embargo, en relación a la dificultad de en la extracción de pernos de materiales nobles, Bergeron en el 2001 señaló que, la capacidad de conducir las fuerzas vibratorias del ultrasonido a través del perno, durante su remoción, se relacionan directamente con el módulo de elasticidad del material del poste. Así, materiales de mayor rigidez lograrán transmitir adecuadamente las vibraciones, mientras que aquellos menos rígidos (como el oro) lo harán pobremente resultando en un período prolongado de instrumentación o aumento de energía requerida. "

Participante 10.- " En vista de que el muñón se encuentra casi en su totalidad dentro de la cámara pulpar debemos pensar en la posibilidad de un debilitamiento de la estructura dentaria remanente al intentar eliminarlo lo cual, a su vez, resultará laborioso debido a la dureza del material, asì como al sellado ofrecido por la corrosiòn de los metales que conforman el muñòn, lo cual puede mantenerlo fuertemente adherido a la estructura dentinaria. En este sentido se recomienda no eliminarlo e intentar resolver el caso por medio de otros procedimientos, planteàndose la via retrógrada como una alternativa. Sin embargo si al evaluar la interfase de uniòn muñón-diente, se observase presencia de caries, deberá entonces intentar eliminar el muñón mediante el uso de ultrasonido o desgastándolo con el uso de fresas, y evaluar la cantidad de tejido sano remanente y plantearse la posibilidad de retratar y colocar una nueva restaración o realizar exodoncia en casos de estructura dentinaria excasa. "

Participante 11.- " Radiográficamente observamos un perno de gran tamaño en la raíz distal que además provee la reconstrucción coronal, abarcando la totalidad de la cámara pulpar. Dicho perno se observa bien adaptado tanto clínica como radiográficamente y en íntimo contacto con las paredes dentinarias. Jhonson y col (1996) describen ciertos factores que afectan la remoción y retención del perno: el tipo de perno, el diseño del mismo (paralelo o cónico, liso o con estrías), la profundidad a la que esté incrustado y el agente cementante utilizado. En cuanto a este último aspecto, los mismo autores y Bergeron y col (2001) coinciden en que el cemento utilizado es un factor crítico en la remoción del poste, debido a que el mecanismo por el cual actúan las vibraciones ultrasónicas es a través de la ruptura del agente cementante. Si el cemento utilizado es resinoso (en este caso desconocemos el cemento utilizado) se dificulta aún mas romperlo.

Bergeron y col (2001) señalan que la combinación de un poste íntimamente adaptado, un espesor mínimo de cemento y una adecuada longitud del perno contribuyen a la resistencia a la ruptura del agente cementante. Sin embargo, pernos con grandes profundidades y estables son resistentes a las fuerzas vibratorias ultrasónicas independientemente del cemento utilizado."

Participante 12.- " En este caso donde el tratamiento de conducto previo es inadecuado, lo más probable es que la causa del fracaso sea una infección intrarradicular persistente, y la literatura refiere (Farzaneh y col. 2004) que en estos casos el retratamiento tiene mejores resultados (82% de éxito) que en casos que presentan obturaciones adecuadas (67% de éxito); ya que si el conducto es efectivamente desinfectado y sellado se puede lograr la cicatrización. Sin embargo, en el presente caso existen otros factores a considerar en relación al perno-muñón. Ruddle (2004) señala que se deben analizar los riesgos y beneficios cuando se evalúa un diente para retiro de perno, ya que la raíz puede ser debilitada, perforada o fracturada en el intento de realizar este procedimiento comprometiendo el pronóstico del diente. En el mismo orden de ideas, Abbot (2001) refiere que el procedimiento del retiro del perno no debe poner en riesgo la integridad de la estructura dentaria permanente. Entre los factores a evaluar se encuentran: tipo de perno (si es pre-fabricado o colado), tipo de cemento (si es resinoso o no), accesibilidad al perno, longitud y diámetro del perno (Forughi 1999).

En el caso que se presenta, el perno que se encuentra en la raíz distal presenta una longitud y diámetro considerable y se observa bien adaptado a las paredes del conducto, por otra parte es muy poca la estructura del perno que sobresale del borde superior del diente, siendo así menos accesible, estas características hacen más complicada y riesgosa su extracción. "

Participante 13.- " Ruddle 2004 refiere que a la hora de evaluar un diente para la remoción del poste ante un fracaso endodóntico, deben evaluarse los riesgos/beneficios antes de proceder a este procedimiento, ante ello, factores como: tipo de poste, tipo de cemento, accesibilidad coronaria del poste, longitud y diámetro del poste dentro del conducto, la morfología del diente y el tipo de restauración (Foroughi y cols 1999), deberán ser calibrados al momento de tomar la decisión en relación al plan de tratamiento requerido para el caso. El retratamiento es considerado como una alternativa mas conservadora que la cirugía apical, no obstante puede resultar un fracaso ante la presencia de una fractura en la estructura dentaria remanente o el riesgo a una perforación por no haber sido evaluado los factores mencionados anteriormente. "

Participante 14.-" La eliminación de una restauración como la presente en este caso o de cualquier otro tipo va a depender de ciertos factores que el odontólogo tratante debe evaluar cuidadosamente antes de iniciar el tratamiento. Algunos de estos factores son: a) El diseño y la resistencia de la restauración lo cual depende de sus propiedades físicas, del grosor y calidad del material. b) Material de la restauración, es decir, su composición en cuanto a los metales por lo cual debe valorarse la reacción de estos a las fuerzas en caso de que necesiten ser retiradas. En este caso estamos frente a una restauración con una aleación semipreciosa aparentemente, esto quiere decir que es una aleación un poco más maleable que las que no son semipreciosas. Sin embargo, lo que es más determinante es el tipo de cemento con el que está cementado más que el tipo de aleación lo cual nos lleva al punto siguiente. c) El tipo de cemento o adhesivo dentinario, cuya capacidad de retención varía desde débil a intensa, siendo los más fáciles de retirar los de fosfato de zinc y los más difíciles los cementos resinosos. d) En cuanto al perno es importante evaluar su longitud, diámetro y dirección, así como el tipo de perno. "

Participante 15.-" No tocaría el perno ya que la raiz distal no presenta imagen radiolúcida en apical,aunque la instrumentación del conducto parezca algo insuficiente. "

Participante 16.-" Se puede realizar apertura de un agujero en el muñón y tratar el conducto mesial que es el que tiene zona radiolucida en el á pice sin necesidad de quitar el perno muñón, no he realizado este retratamiento pero creo que es mejor asi siempre no interfiera con la correcta instrumentación. "

Participante 17.-" Realizar una cirugía apical en la raiz mesial y asi nos evitariamos la remoción del perno. "

Participante 18.-" Se podría pensar en remover el perno con una previa hemisección de este, ya que si no se realiza este procedimiento, la forma retentiva que , podria en determinado momento durante la remoción, producir una fractura radicular. "

Participante 19.-" Lo primero que habría que tener en cuenta que, este diente está debilitado, tanto por tener una gran perdida de tejido dentario y por la realización de un tratamiento endodóntico. Por lo que la retirada del perno- muñón ha de hacerse de la manera mas cuidadosa posible. Por otra parte considero que si se debería retirar el mismo y realizar el retratamiento endodóntico. "

Participante 20.-" Sería pertinente comentar con el paciente los riesgos que conlleva retirar el poste-muñón. Si decide continuar con el tratamiento, lo retiraría con ayuda de ultrasonido y continuaría con el plan de tratamiento antes establecido. "

 

Definidas las características de este perno-muñón, ¿ Cómo enfrentaría el caso? Por favor explique

Participante 1.- " Desgastarlo para crear un espacio o brecha por donde colocar una punta de ultrasonido,para vibrarlo y quitarlo. Las aleaciones como las de este tipo ofrecen menos dificultad,al ser mas maleables que las de cromo niquel. "

Participante 2.- " En primera instancia revisaría la historia clínica del paciente, o trataría de recoger datos oclusales importantes como puntos de contactos, hábitos,etc. Despues de haber quitado la corona, le realizaría un curetaje cerrado a este órgano dental en combinación con antiinflamatorios (clorhedidina), y dependiendo de su evolución decidiría si quito el perno muñón, o lo canalizo para que realizen apicectomía. "

Participante 3.- " Por ser confeccionado em liga de ouro, já traz um benefício, pela maleabilidade. Começaria desgastando o núcleo pelas margens, com o cuidado de preservar a estrutura dentária. Aplicaria o ultra-som na peça numa tentativa de fazê-la soltar-se do cimento. Utilizaria sonda, curetas ou qualquer outro instrumento para ir desinsserindo a peça fundida. É um trabalho de paciência. "

Participante 4.- " Viendo que no hay lesión en la raiz distal, mi sugerencia sería eliminar la porción mesial del poste-muñón para retratar únicamente los conductos mesiales y posteriormente reconstruir con resina el muñón. "

Participante 7.- " Basándonos en la información que nos aporta la radiografía, el conducto distal no presenta imagen radiográfica por que no retrataría ese conducto y, por lo tanto, me centraría en retratar los conductos mesiales, para lo cual, haría un acceso desde la parte más mesial de oclusal eliminando la menor parte posible del perno-muñón. "

Participante 8.- " Optaría por una apicectomía ya que corro el riesgo de fracturar la raiz distal del molar , al tratar de retirar la restauración. "

Participante 9.- " Un punto importante a tomar en cuenta en éste y en cualquier caso, es realizar una buena selección del mismo y en la medida de las posibilidades, intentar optar por tratamientos de menor complejidad y menos invasivos antes que aquellos complejos e invasivos.

Sin embargo, basándonos en lo mencionado anteriormente, pareciera que el tratamiento menos invasivo lo representa la cirugía apical, ya que aparentemente el riesgo de fractura o daño de estructura dentaria que se corre al remover éste perno es mayor dadas las características de la aleación y su profunda y ajustada situación en el espacio cameral.

Si tras un espacio de tiempo suficiente, no se observa evolución favorable del tratamiento quirúrgico realizado, se podría intentar la remoción del perno a expensas del riesgo de fractura. En la remoción de un muñón, Ruddle, C. refiere que los factores decisivos son en gran medida asociados a las aptitudes y actitudes del operador, a la aplicación de métodos y tecnologías apropiadas y a las características propias del perno. Lo recomendable es iniciar con el seccionamiento del muñón, lo cual se puede lograr con fresas quirúrgicas a alta velocidad. A continuación y con la ayuda del instrumento ultrasónico, se cepilla y desintegra el material de cementación con lo que se logra disminuir la estabilidad del poste y facilitar la remoción. Si bien el contenido en oro hará del elemento protésico una unidad menos resistente, su adhesión a la estructura dentaria no va a depender de la presencia del cemento, sino de la similitud de su módulo elástico con la estructura dentaria por lo que puede ser el factor decisivo ante la posibilidad de lograr o no el retratamiento por vía ortógrada.

Otro tratamiento opcional, que se podría intentar antes de optar por la remoción total del perno y el cual solo implicaría mayor costo en tiempo, sería realizar el seccionamiento del muñón, para lograr la extracción de la porción mesial únicamente, tomando en cuenta que son los conductos mesiales los que poseen imágenes patológicas, con esto se lograría acceder a éstos, realizar la repetición del tratamiento por vía ortógrada y basándonos en las recientes características de compatibilidad encontradas (pero aún no publicadas) entre la amalgama y el oro, sobre las cuales se crean trabas mecánicas importantes, completar el muñón con esta aleación y colocar una restauración provisional pero bien funcional y esperar un tiempo prudencial para evaluar evolución y cicatrización. Si no se logran resultados óptimos, siempre habrá tiempo de realizar la extracción dentaria y sustitución de ésta pieza por una unidad de implante o de prótesis, sin embargo si evoluciona favorablemente, se habrá logrado mantener el diente en boca. "

Participante 10.- " Dado el riesgo de debilitamiento dentinario durante su remoción, y asumiendo que la porción coronaria (interfase diente-muñón) se encuentra bien adaptada, se recomienda realizar un abordaje por vìa retrógrada mediante una cirugía apical en mesial, durante la cual se realice un correcto sellado de ambos conductos previa identificación de la presencia o no de un itsmo entre ambos conductos, para posteriormente ser restaurado de manera definitiva con una corona. "

Participante 11.- " En cuanto a la aleación utilizada, la conductancia de las fuerzas vibratorias a lo largo del poste es proporcional al modulo de elasticidad del material del poste. Materiales rígidos con un alto modulo de elasticidad tienden a conducir la vibraciones bien. Un material con aleación preciosa tiene un modulo de elasticidad significativamente mas bajo que el acero inoxidable, por lo que tiende a conducir las vibraciones menos eficientemente; por lo cual se requerirían largos períodos de instrumentación o aplicar grandes cantidades de energía para remover el poste. Un perno con bajo modulo de elasticidad, bien adaptado y además cementado con un agente a base de resina disminuye significativamente la remoción del perno con el uso del ultrasonido. (Bergeron y col, 2001).

A pesar de que el retratamiento no quirúrgico normalmente es considerado mas conservador que la cirugía endodóntica, en este caso la cirugía perirradicular sería la opción de tratamiento, debido a que nos encontramos ante un perno bien cementado, bien adaptado y con grandes proporciones, lo que puede conllevar a la producción de fisuras en la raíz en incluso fracturas verticales de la misma por el empleo de energía ultrasónica en grandes cantidades y por largos períodos de tiempo. (Gesi y col 2003, Jonson y col 1996, Altshul y col 1997). "

Participante 12.- " En relación al material del que está constituido el perno (semiprecioso, noble o con algún contenido de oro), este presenta un menor módulo de elasticidad que las aleaciones no nobles, esto le da la ventaja de presentar menor corrosión y elasticidad similar a la dentina, (Phillips 1997), sin embargo los materiales con menor módulo de elasticidad tienden a conducir las vibraciones ultrasónicas con menor eficiencia, lo cual podría resultar en un mayor tiempo y energía requeridos para remover este tipo de pernos. (Bergeron y col. (2001)

En vista de las complicaciones y riesgos presentes para el retiro del perno necesario para realizar el retratamiento, se debe considerar realizar un abordaje quirúrgico para resolver el fracaso endodóntico. En este sentido Abramovitz (2002) señala que una razón técnica para la cirugía apical es la presencia de un perno de más de 5 cm de longitud y que se encuentre bien adaptado, como es el caso en cuestión. En relación al pronóstico de la cirugía apical Wang y col. (2004) en el Estudio de Toronto encontraron un 74% de éxito, este porcentaje es inferior al reportado para el retratamiento en caso de dientes con endodoncias pobres (82%) en otra fase del mismo estudio, sin embargo Sjogren señala que en retratamientos en dientes con imagen apical encontró un 64% de éxito. "

Participante 13-" En relación al tipo de aleación (noble) Phillips 1997 refiere que este tipo de aleaciones, que presentan alto contenido de oro, poseen la capacidad de resistir más a la oxidación y la corrosión que las no nobles, por tanto se comportan de manera positiva ante la microfiltración coronaria, no obstante por presentar un bajo módulo de elasticidad comparable con la de la dentina, trayendo como consecuencia una baja efectividad ante las vibraciones ultrasónicas para la remoción del poste (Bergeron y cols 2001).En cuanto al tamaño del poste, Abramovitz y cols 2002, señalan que un perno mayor a 5 mm o con buena adaptabilidad aparente (como en el caso en cuestión), puede obstaculizar la eficacia en la remoción del perno por técnicas ultrasónicas, considerando la posibilidad de realizar cirugía apical como alternativa de tratamiento.

Con respecto al abordaje del caso, Abramovitz y cols 2002, enfatiza la necesidad de usar todas las herramientas disponibles en un esfuerzo por inducir al retraimiento en casos de cirugía apical una vez considerados el pronóstico de tales tratamientos por los estudios de Toronto donde la diferencia en relación al porcentaje de éxito (12% mayor en el caso de retratamientos 86% ante un fracaso endodóntico ?Farzaneh y cols 2004- ante cirugía 74% -Wang y cols 2004) es poco significativa, debe considerarse como plan de tratamiento la realización de cirugía apical. Sin embargo si la cirugía fracasa, pudiera considerarse una premolarización, en donde la misma no afectaría la integridad del perno de la raíz distal y facilitaría la remoción del muñón de la raíz mesial para realizar el retratamiento de tal raíz afectada y así mejorar su condición periapical. "

Participante 14.-" Actualmente se han desarrollado diversas técnicas para la eliminación de este tipo de restauraciones. Sin embargo, es importante que antes de realizar la extracción de una restauración ya existente es necesario consultar con el paciente y definir los riesgos y las ventajas de este tipo de procedimientos. Una de las técnicas para la remoción de este tipo de restauraciones es el uso de dispositivos ultrasónicos, los cuales ofrecen una serie de puntas especiales para esto. La ventaja que ofrecen estos dispositivos es que permiten el desalojo de la restauración, minimizando el riesgo de una fractura radicular, así como la de producir lesiones a los tejidos adyacentes. El efecto que produce la aplicación del ultrasonido a las restauraciones definitivas, es la fractura de la capa de cemento restaurador con el fin de permitir la posterior remoción de la restauración de una forma conservadora. La forma y el tiempo de aplicación del ultrasonido sobre la restauración, así como el cemento empleado van a influenciar en el retiro de ésta. Para producir la fractura del cemento y el desalojo del perno- muñón, se requiere un contacto íntimo entre la aleación y la punta ultrasónica. El enlace de cemento puede romperse en la interfase metal-cemento o dentina-cemento.

Entre las precauciones a tomar en cuenta durante la realización del procedimiento, está el de utilizar refrigeración con el fin de evitar el cúmulo de calor durante el período de vibración. En caso de que no se pueda desalojar la restauración por medio de vibraciones ultrasónicas, se puede considerar como otra alternativa de tratamiento la realización de una cirugía apical a nivel de la raíz mesial ya que según el examen radiográfíco es la que aparentemente presenta el problema. "

Participante 15.-" Solo retrataría las raices mesiales. "

Participante 16.-" Tratar el conducto mesial que es el que tiene zona radiolúcida. "

Participante 17.-" Realizaría una cirugía apical en la raiz mesial y asi nos evitariamos la remoción del perno y realizaría la obturación retrógrada que de hecho la radiografía presenta un ensanchamiento del ligamento periodontal pero podrian ser varios factores. "

Participante 18.-" Perforaría el perno, deacuerdo a los parametros radiográficos, haria hemisección sentido vestibulo-lingual, a nivel del surco intrcuspideo M-D, removeria este segmento, y con el uso de un ultrasonido retiraria el segmento restante, se realizaría retratamiento, de raiz mesial , hasta lograr longitud adecuada, y se haría remición a protesista,para realzar un nuevo nucleo. "

Participante 19.-" Primeramente retiraría el perno-muñón. Desobturo los conductos mesiales y procedo a realizar un nuevo tratamiento de canal, preparación biomecanica del conducto, colocación de hidroxido de calcio entre sesiones de tratamiento y en el mismo debo tener en cuenta el no dejar puntos altos entre las diferentes sesiones, ya que la periodontitis apical nocedería. Una vez terminado el tratamiento procedo a la colocación nuevamente del perno-muñón semiprecioso. Y finalmente la adaptación de una nueva corona, cuidando el no dejar, interferencias o cargas oclusales que pudieran provocar una vuelta atras de la entidad. "

Participante 20.-" Retirarlo con ultrasonido. "

 

Utilice este espacio si necesita hacer comentarios adicionales :

Participante 3.- " É uma tarefa árdua, que lembra muito o desmontar de uma bomba-relógio, como vemos nos filmes. O profissional deve conversar com o paciente alertando para os riscos. "

Participante 4.- " Al empezar a utilizar fresa para cortar en sentido vestíbulo-lingual la porción mesial del poste algunas veces nos damos cuenta si hay cierto movimiento del poste y eso nos facilitaría la remoción completa con ultrasonido. "

Participante 8.- " Observo una zona radiopaca a nivel apical de la raiz mesial, con ensanchamiento del ligamento. "

Participante 12.- " Es necesario que se realice una nueva restauración coronaria que abrace toda la estructura dentaria. "

Participante 18.- " La zona radciolúcida, a nivel del tercio medio de la raíz distal , justamente a la altura del núcleo, me haría pensar una posible fractura radicular, o una fisura que pudiera presentarse a este nivel. "

 

Nuestra actitud frente al caso :

En consideración al hecho de que el poste es de un metal precioso, lo que lo hace blando (y por ende no vibra a la aplicacion de puntas ultrasónicas) se decidió no intentar la remoción del mismo. Como la lesion se ubica en la raíz mesial, y dadas las características mismas del poste, se ejecutó un abordaje a traves de la reconstrucción.

Restauración: Dr. Raúl Zajía B.

 Carlos Bóveda Z. - Marzo 2006