Respuesta al foro interactivo de Endodoncia

Muchas gracias a las 83 personas que participaron en esta segunda parte de la XXXIV edición de nuestro foro enviándonos sus respuestas. Recibimos la participación de odontólogos generales y especialistas de diversas áreas de la odontología y de diversas partes del mundo (Argentina, Bolivia, Chile, Colombia, Ecuador, España, México, Perú y Venezuela), que a continuación vamos a comentar. Primero recordemos el caso:

  Caso # 33, 1a Parte, Noviembre - Diciembre 2005

En esta oportunidad compartimos la situación dada en un primer molar inferior derecho

Se nos indica que este diente recibió un tratamiento de conductos y su respectiva restauración cuatro años antes como respuesta a una caries muy profunda. Desde aquel momento se habia mantenido asintomática, hasta que recientemente ha comenzado a sentir una ligera molestia a la masticación.

Si bien dicha molestia es perfectamente soportable para la paciente, considera que ha venido en aumento. Su inquietud es conocer su estado y nuestra opinion.

 
Ante esta situación , se hicieron estas preguntas y se recibieron las siguientes respuestas:

 

¿ Cual es su percepción de la condición clínica del primer molar inferior derecho ?

Estas opiniones de algunos de nuestros participantes reflejan sus criterios:

Participante 1.- " Periodontitis apical crónica que afecta la raíz mesial. "

Participante 2.- " Presenta en sí perodontitis con ensanchamiento de la membrana peridontal con abceso periapical agudo en si el pronóstico sería favorable con el tratamiento adecuado. "

Participante 3.- " Por medio del examen radiográfico y el comentario de la paciente, estamos ante una periodontitis apical, que en este caso se observa radiograficamente en la raíz mesial. "

Participante 4.- " Al parecer la primera percepción ,es la imagen radiolúcida en apical del a raíz mesial del molar inf,la cual sería el origen del problema a consecuencia del tratamiento de conducto,que según se observa, esta corta la preparación por ende la obturación y como consecuencia haber dejado restos de tejido infectado en el conducto. "

Participante 5.- " Se observan los conductos mesiales muy poco instrumentados y muy cortos, tambien se observa un proceso en dicha raiz ."

Participante 6.- " Se observa una lesión radiolúcida en apical de las raices mesiales lo cual a mi juicio es la responsable de el dolor a la percusión que la paciente manifiesta. "

Participante 7.- " Se observa una radiolucidez desde la furca hasta el ápice de la raíz distal y otra de tercio medio a tercio apical en la raíz mesial.

Tambien una ligera fisura en furca. "

Participante 8.- " El tratamiento endodóntico presenta una insuficiencia en la obturación tanto en amplitud como en longitud de los conductos mesiales, además se observa un trabajo en la ibm leve. En asociación a lo anterior se observa una zona radiolúcida en la zona periapical de la raíz mesial. "

Participante 9.- " Se evidencia un ensanchamiento del ligamento periodontal en la raíz mesial de este molar, esto como consecuencia de un tratamiento endodóntico no adecuado, pues quedaron los conductos mal obturados, muy cortos. "

Participante 10.- " Clinicamente la pieza dentaria se vería normal, al igual que los tejidos q la rodean, la única problemática sería el dolor en ascenso de la misma, lo cual denota una anomalía que se puede suponer sería apical, es decir alteración en los tejidos periapicales. "

Participante 11.- " A la imagen radiográfica podemos apreciar una zona radiolúcida a nivel de la raíz mesial, y un leve ensanchamiento del espacio periodondal distal de la misma raiz. "

Participante 12.- " Ante los síntomas y examen rsdiográfico la paciente presenta una periodontitis apical secundaria siendo esta mas franca en la raíz mesial. "

Participante 13.- " Se observa a nivel radiográfico, relleno radiopaco parcial en la raíz mesial sobre todo en longitud por tanto mal abordaje del sitio de lesión periapical, lesión de furca incipiente grado I, reabsorción ósea con pérdida de las corticales alveolares. "

Participante 14.-" De acuerdo a los datos aportados por la radiografía, observamos una restauración protésica que presenta uno de sus márgenes desadaptados (en distal) y la presencia de dos pernos intrarradiculares en la raíz distal, claramente observados en las radiografías con distinta angulación horizontal, los cuales se encuentran muy cerca de la zona de peligro de la raíz; lo que dificulta aún mas la remoción del perno. Tanto los conductos distales como los conductos mesiales se ven pobremente preparados y obturados. En una radiografía coronal se observa una imagen radiolúcida de bordes difusos a nivel de furca por debajo del perno, lo cual se podría deber a caries de recidiva al no ser eliminada completamente la caries en la primera oportunidad, o bien a un error de procedimiento durante el acceso a la cámara pulpar. A nivel de la región periapical de la raíz mesial del diente, se observa una imágen radiolúcida de bordes irregulares. Esta periodontitis apical crónica, bien puede ser el resultado de la pobre desinfección de los conductos en la primera oportunidad o como consecuencia de la filtración coronaria debido a la corona mal adaptada. "

Participante 15.-" Desde un punto de vista clínico, el diente en cuestión muestra una serie de condiciones desfavorables. Salta a la vista, un tratamiento de conductos pobremente obturado, ensanchamiento del espacio de ligamento e imagen radiolúcida periapical sugerente de un proceso apical en la raíz mesial, una restauración protésica conformada por una corona y lo que radiográficamente parecen 2 pernos en la raíz distal, una imagen radiolúcida en la interfase corona-diente que denota un pobre adaptado de la corona y constituye un atentado al sellado coronal. Sin embargo, lo que no puede pasar desapercibido, es la imagen radiolúcida asociada a esta zona y a la furca en cercanía al piso del perno, sugerente de pérdida de sustancia dentaria calcificada. Este tipo de imágenes, pueden originarse tras desgastes excesivos durante la localización de los conductos, tras la eliminación de una lesión cariosa al momento del abordaje o a la actual presencia de una lesión cariosa. Las dos primeras opciones no podrían aplicarse a este caso, ya que de ser así, se presentarían obturadas con el material para cementar el perno. Resulta más viable la posibilidad de la existencia de caries de recidiva, producto de una eliminación incompleta (tomando en cuenta el antecedente de la paciente el cual justificó la necesidad del tratamiento de conductos), o una nueva invasión bacteriana que pudo alcanzar la zona por el deficiente sellado coronal. "

Participante 16.-" El primer molar inferior derecho presenta un tratamiento de conductos que no es aceptable. A nivel del tercio medio y apical de la raíz mesial por distal se observa una imagen radiolúcida compatible con periodontitis apical crónica. "

Participante 17.-" Radiograficamente se evidencia que una restauración protésica (corona metal porcelana) la cual presenta márgenes defectuosos (en distal), y debajo de la misma se observa una imagen radiolúcida que pareciese ser pérdida de sustancia calcificada, esta imagen puede observarse en las radiografías coronales, y da la impresión que se extienden hacia el piso de la camara. Se observa imagen radiopaca en el conducto distal compatible con un muñón artificial colado que en la radiografía anguladas se observa como si fueran dos pernos o uno solo que cambia de dirección. Se observa espacio del ligamento ensanchado, y una imagen radiolúcida a nivel del ápice de la raíz mesial compatible con periodontitis apical crónica. Es evidente la pobre preparación y obturación de los conductos radiculares. "

Participante 18.-" En este caso se presentan algunas variables que debemos considerar para determinar el fracaso de este tratamiento de conductos en particular. A nivel coronal evidenciado por las radiografías coronales puede observarse una imagen radiopaca compatible con una corona definitiva que presenta un deficiente sellado coronal a nivel distal que pudo haber generado el fracaso del tratamiento por haber permitido una filtración coronal,en este sentido Ray y Trope 1995 señalan que la filtración coronal influye en gran medida en el pronóstico de un tratamiento de conductos, evidenciado a largo plazo (en este caso en particular, reportando que una restauración defectuosa sumado a una obtutación defectuosa como reporta una incidencia de producir imágenes apicales en un 81,9% otra consideración en ralación a la filtracion coronal que debemos de conseguir a través de la paciente es preguntarle cuánto tiempo permaneció el diente sin la restauración definitiva debido que el comunicado de fall/winter de 1995 de la Asociación Americana de Endodoncia recomienda que la restauración definitiva que debe seguir al tratamiento de conductos no dede retrasarse para evitar microfiltración que comprometa el sellado de la gutapercha. Si, por circunstancias especiales del caso, se necesita posponer esta restauración definitiva, se recomienda colocar una restauración provisional resistente, protectora y que permita la menor filtración coronal, para luego considerar la sumar del tiempo de filtración previo que presento antes de realizada la restauración. Otro punto a considerar es la presencia de dos pernos a nivel de la raiz distal, el cual uno de ellos no lograron remover al momento de realizar el perno de la restauración definitiva, no obstante como el mismo se encuentra inactivo y no interfirió con la colocación del posterior a pesar que el tamaño de este último se encuentra más corto (mas no su eje de inserción)de lo que idóneamente se recomienda (2/3 de raiz con soporte óseo), esta raiz a este plazo no presenta ningun signo de lesión periapical uno de los factores que que En relación a los pernos intraconductos, su colocación per se no influencia en el resultado del tratamiento de conductos, a menos que el remanente apical de gutapercha sea menor de 3 mm ( Saunders, 1994). no obstante las raíces mesiales se puede evidenciar la presencia de dos líneas radiopacas compatibles con material de obturación los cuales se observan deficientes y sumado a la filtración coronal genera una lesión a nivel periapical que esta ocacionando el fracaso,en relación a este punto en cuanto a la calidad del tratamiento, la tesis de Cynthia C. Sankarsingh refiere dos aspectos que deberia tener un correcto tratameinto de conductos que este no cumple como (a) el material de obturación debe estar de 0 a 2 mm del ápice radiográfico , (b) el material de obturación debe observarse bien condensado:(c) espacio del ligamento periodontal ensanchado, mayor de dos mm. La Sociedad Europea de Endodontología considera un fracaso si radiográficamente aparece una lesión radiolúcida apical después del tratamiento o aumenta de tamaño, la lesión permanece igual o solo disminuye en los 4 años posteriores existe evidencia radiográfica y sintomatología que generen dudas . A nivel de furca se puede observar un desgaste considerable que puede comprometer la función dentaria a futuro y generar una posible fractura,no obstante no se percibe lesión periapical a ese nivel que podamos sospechar en ella o en una perforación no evidenciable radiograficamente, sin embargo si existiece se detectarían los cambios periodontales a nivel de furca. "

 

¿ Cuales cree Ud son los factores determinantes de esta condición y como recomendaría abordarlos ? Por favor explique

Participante 1.- " La lesión es consecuencia del tratamiento inapropiado de los conductos mesiales, pues el espacio del ligamento correspondiente a la raíz distal se observa aparentemente normal; lo que nos induce a pensar que la afección no es debida a trauma oclusal ,pues en tal caso se observaría el ensanchamiento del espacio del ligamento en ambas raíces.Por supuesto el retratamiento de conductos sería la conducta apropiada si logramos remover el muñón artificial, de no ser eso posible tendríamos que pensar en cirugía apical con sellado apical y si esto tampoco es realizable no nos queda más que la amputación de la raíz mesial. "

Participante 2.- " Se tendria que verificar el estado de la oclusión ya que posiblemente la dimensión vertical haya bajado por el tratamiento de dientes del lado opuesto o por el mismo desgaste fisiológico durante la masticación afectando asi la oclusión y provocando trauma oclusal y por ende provocando daño periapical y consecuentemente la patología descrita. "

Participante 3.- " El principal factor causante de esta condición patológica es la defeciente conformación de los conductos mesiales tanto en longitud como amplitud lo que posiblemente trajo consigo un deficiente relleno del conducto, lo que resulto en un sellado incompleto de estos conductos. En este caso habria que desobturar dichos conductos además del conducto distal y realizar el retratamiento. "

Participante 4.- " Los factores determinantes de esta condición podrían ser: error en la determinación de la logitud real de trabajo, mala preparación del conducto, no se eliminó suficiente dentina infectada. Ausencia de control radiográfico durante el tratamiento. Probablemente tambien sea la presencia de conductos estrechos,lo que no permitió una buena preparación e irrigación suficiente. "

Participante 5.- " La poca instrumentación de los conductos mesiales y la medida de trabajo que no es la correcta, lo que haría sería rehacer todos los conductos a la medida correcta, e instrumentarlos a un calibre mayor de lima. "

Participante 6.- " Se observa una pobre intrumentación de las raices y una pobre cantidad de gutapercha. "

Participante 7.- " Referente a la raíz distal puede ser desde un trauma oclusal por puntos prematuros de contacto, ya sea por micro movimientos dentales, restauración de antagonista alta, o que la paciente esté sometida a estres muy severo, o a todo lo anterior, dando como consecuencia la posible fractura y no hay movilidad por el endoposte. La raíz mesial se nota una obturación incompleta que puede ser la causa de la radiolucidez. "

Participante 8.- " Insuficiente instrumentación, insuficiente obturación de los conductos mesiales tanto en amplitud como en longitud, mantenimiento de flora radicular que produce lesión en zona periapical. Indicación: Retratamiento endodóntico y nueva corona o en conversación con el paciente optar por cirugía periapical. "

Participante 9.- " Posiblemente se irrigò muy poco con hipoclorito de sodio , y una inadecuada odontometría, el tratamiento a seguir a mi juicio es desobturación de los conductos ,retratamiento endodóntico. "

Participante 10.- " Aparentemente el acceso a los conductos mesiales es escaso, según lo observado en la radiografía, este defectuoso acceso podría haber provocado una mala y pobre limpieza de los mismos por lo tanto puede llegar a haber actividad bacteriana a nivel apical. De ser posible se podrian abordar nuevamente los conductos mesiales desde la corona, ampliar los accesos, lo cual permitirá una buena limpieza y barrido. Posteriormente se obturaría. "

Participante 11.- " El factor determinante creo que es que la raíz mesial de la pieza se encuentra francamente subobturada, pues el relleno endodóntico no llega al foramen apical, lo cual problamente llevo a que esta zona se infiltrara produciendo la consiguente infección. El abordaje más recomendable es la apicectomía del tercio apical, puesto que con este procedimiento no tendriamos que retirar la corona que posee el paciente, la cual aparentemente se encuentra en buenas condiciones. "

Participante 12.- " El tratamiento endodóntico realizado es deficiente por lo que es muy posible que exista presencia de mirorganismos en los coductos radiculares. Se recomienda retirar la restauración y endo/poste y realizar el retratamiento. "

Participante 13-" Los factores que llevan al cuadro sintomótico son: zona periapical radiolúcida en raíz mesial y aumento del especio periodontal tanto en el diente en cuestión como en su antagonista.Yo por mi parte trataria de repetir el tratamiento de conducto con todas las sesiones necesarias,llevando al conducto Ca(OH)2 con lentulo en repetidas ocasiones y si fuera necesario cirugia periapical por otro lado investigaría la posibilidad de que la paciente este padeciendo de bruxismo por el aumento del espacio periodontal del diente en cuestión y de su antagonista. "

Participante 14.-" La ligera molestia que refiere el paciente, se debe a la periodontitis apical crónica, la cual puede ser consecuencia de la persistencia de microorganismos en el conducto radicular, debido a una pobre desinfección del conducto en una primera oportunidad o como consecuencia de la filtración coronaria. Recomendaría retirar la corona que presenta el paciente, perforándola usando alta velocidad con fresas de diamante para la porcelana y carburo para el metal. Una vez retirada la corona se procede a retirar los pernos de la forma mas atraumática posible debido al diámetro y a la cercanía con la zona de peligro, bien sea utilizando vibración ultrasónica u otros dispositivos para tal fin (extractor de postes Gonon). Una vez retirado, se procede a examinar el piso de cámara y eliminar la caries si está presente para observar la cantidad de estructura dentaria remanente y observar la restaurabilidad del mismo. Si es así, se procedería a desobturar los conductos, para limpiarlos y conformarlos adecuadamente y colocar medicación intraconducto con Ca(OH)2, para en una segunda oportunidad proceder a la obturación definitiva. "

Participante 15.-" Aún cuando se podría cuestionar la calidad de la obturación presente en éste tratamiento, es importante notar, tal y como refiere Walton y Torabinejad, que una lesión periapical puede cicatrizar después de una limpieza sin obturación. Por lo que éste fracaso en el paso final del tratamiento de conducto debe sopesarse, mas no debe ser considerado el factor más importante para el éxito o fracaso de un procedimiento. Los autores anteriores explican que la mayoría de los fracasos asociados a deficiencias en la obturación, son fracasos a largo plazo, ya que el bajo volumen de irritantes o una liberación lenta de éstos hacia los tejidos periapicales, producen daños que no se evidencian en corto plazo, tal y como ocurrió con esta paciente. Lo primero sería intentar la remoción de la corona, los pernos y la eliminación del tejido afectado por caries. Resulta determinante el hecho de que eliminar estos irritantes, realizar la repetición del tratamiento y colocar nuevamente la restauración protésica generará un debilitamiento digno de considerar en la estructura dentaria remanente y por ende, en la favorable evolución del caso. (Si es que durante estos procedimientos, no ocurre un franco compromiso de la furca o inclusive su perforación, lo cual contraindicaría el tratamiento de conductos convencional) Los pronósticos sobre el éxito de retratamientos varían entre los estudios, oscilando entre un 28% (Danin et al, 1996) y 82% (Farzaneh et al. 2004), bien valdría la pena pasearse por la posibilidad de tratamientos alternos al convencional, como lo podría ser la premolarización o la extracción del diente y colocación de un implante que posee pronósticos de éxito de 98,2% (Buser y cols.) y 97,2% (Naert y cols. 2002). "

Participante 16.-" Entre los factores relacionados con esta condición se encuentra en primer lugar la presencia de microorganismos en el sistema de conductos radiculares, la cual podría estar ocasionada en parte por el insuficiente tratamiento de los conductos mesiales, los cuales se observan poco preparados y cortos con respecto a la longitud radicular. Por debajo del piso de la cámara pulpar se observa una imagen radiolúcida, y debido a que se conoce que en un primer momento el tratamiento de conductos fue realizado por la presencia de caries muy profunda se puede pensar que esta imagen se corresponde con la eliminación de la caries durante el primer abordaje del caso, la cual no fue obturada adecuadamente o también podría tratarse de la presencia de caries de recidiva, que contribuiría con la presencia de los microorganismos mencionados. El debilitamiento de esta zona pudo ocasionar la fractura de la raíz mesial, de la cual podemos sospechar debido a la forma característica de gota que tiene la imagen radiolúcida, y por una pequeña línea radiolúcida observada en una de las radiografías coronales. En relación a la restauración en una de las radiografías periapicales es notoria la presencia de dos pernos en la raíz distal de este molar, también se puede apreciar el mal adaptado de la corona por distal, factor contribuyente con la presencia de infección en el sistema de conductos radiculares.

En relación al abordaje de estos factores, se debe comenzar por explicarle a la paciente las posibles causas de su sintomatología y luego proceder al retiro de la corona y los pernos para poder evaluar con detalle el caso. Si se tratase de una caries a nivel de la furca se debe eliminar y observar la cantidad de tejido remanente, si se observa muy debilitada la estructura dentaria a este nivel o se tratase de una fractura se podrían proponer dos alternativas a la paciente, en primer lugar premolarizar el molar o hacer la exodoncia y colocar un implante. Si no se observan ninguno de los factores mencionados anteriormente, y concluimos que la causa de la sintomatología es la periodontitis apical crónica ocasionada por una insuficiente limpieza y desinfección del sistema de conductos radiculares, procedemos a desobturar los conductos, prepararlos adecuadamente y colocar medicación intraconducto para, en una próxima cita, proceder a obturarlos. "

Participante 17.-" La patología periapical presente en el caso puede estar relacionada a varios factores en el tratamiento, entre ellos la filtración coronal la cual según Saunders & Saunders 1994, es considerada como uno de los factores en el fracaso del tratamiento endodóntico. (Varios autores han reportado que aún con obturaciones de los conductos satisfactorias, la filtración de bacterias y su subproductos a lo largo del sistema de conductos radiculares es inevitable cuando no se realiza un optima restauración coronal.(Swanson & Madison 1987, Torabinejad et al. 1990, Khayat et al. 1993, Trope et al. 1995).Por su parte Ray & Trope (1995) y Kirkevang y cols. (2000) encontraron que la calidad de las restauraciones coronales evaluadas en las radiografías tiene un mayor impacto en la cicatrización periapical que las obturaciones radiculares. Por otro lado, es evidente la poca preparación y obturación de los conductos radiculares, lo que puede ser traducido como un a deficiente limpieza y conformación, que pudo haber dejado bacterias dentro del sistema de conducto radiculares, que con el tiempo causaron la patología periapical. La persistencia de bacteria en los conductos radiculares que sobreviven los procedimientos biomecánicos pueden producir el fracaso endodóntico (Fukushima et al. 1990, Ida & Gutmann 1995, Sjögren et al. 1997). El caso lo abordaría luego de eliminar la corona y extraer el perno intraconducto, si al realizar el abordaje, existe un socavado por caries por un error iatrogénico, consultaría el caso con el protesista para evaluar si ese diente puede ser restaurado, si es así realizaría un a mejor limpieza y conformación de los conductos radiculares, colocaría Hidróxido de calcio como medicación intraconducto por tres semanas, y luego realizaría la obturación del mismo. En el caso de que el diente se encuentre comprometido debido al socavado en la camara pulpar, recomendaría un implante ya que el pronostico es reservado. "

Participante 18.-" Primero la filtración coronal generada por una prótesis mal adaptada que está ocasionando el fracaso de un trataminto de conductos que de por sí ya se encuentra defectuoso y sumando estos factores conjugan la persistencia de la lesión periapical. "

 

¿ Que recomendaciones le haría a la paciente en relación a su situación Por favor explique

Participante 1.- " Le explicaría con lujo de detalles la situación ,la forma como vamos a abordar el problema y con ello lograremos la confianza y tranquilidad de la paciente. "

Participante 2.- " Primeramente que acuda a su odontólogo para evaluar su situación luego le recomendaría una buena higuiene bucal ya que presenta reabsorción de las crestas oseas indicando que hace falta una mejor técnica de cepillado para ayudar con el tratamiento correcto y su recuperación posterior. "

Participante 4.- " Le recomendaría retirar la restauración existente para luego rehacer el tratamiento de conducto de la raíz mesial del molar, además de indicar tratamiento medicamentoso con analgésico y antiinflamatorio. "

Participante 6.- " Le recomendaría al paciente que se realizara un retratamiento de la pieza o una obturación retrógrada. "

Participante 7.- "Le hablaría con toda honestidad, le diría que al menos para mi sería muy riesgoso quitar el endoposte ya que si está fisurado lo podríamos fracturar. Sin embargo, dependiendo del dolor y la molestia del paciente se podría intentar con mucho cuidad eliminarlo y en ese momento evaluar si hay fractura hacer una hemiseccción y retratar la raíz mesial.

Otra opción sería mantenerla en observación radiográfica y clínicamente eliminando las posibles causas y si se agudiza la sintomatología abrir quirúrgicamente y realizar un curetaje periapical. "

Participante 8.- " Le explicaría la necesidad de eliminar la flora existente en la zona periapical y que para ello existen dos opciones, la realización de un retratamiento convencional el cual requiere confeccionar una nueva corona o acudir a un procedimiento quirúrgico el cual es más invasivo. "

Participante 9.- " Prescripción con analgésico antiinflamatorios ,tratar de realizar algún ajuste oclusal debido tambien a que la restauración puede tener contactos prematuros. "

Participante 10.- " Las mismas serían recomendarle el retratamiento endodóntico, el cual creo necesario para la solucion de su molestia y posterior empeoramiento de la misma. "

Participante 11.-" Mantener una muy buena higiene, que no realice la masticación por el lado afectado hasta que se realice el tratamiento necesario, ademas que trate de tener una dieta blanda; de esta manera sobrecargaremos menos el ligamento periodontal de la pieza que se encuentra inflamada debido a la lesión, sería ademas recomendable recetarle a la paciente un AINE, para disminuir l las molestias hasta que se realice el tratamiento indicado. "

Participante 12.- " Le explicaría la causa del problema y la posibilidad de retratar esa pieza dental. Las posibilidades de éxito dependeran principalmente en que se pueda lograr el abordaje total del sistema de conductos. "

Participante 13.-" Repetir tratamiento de conducto con el riesgo que conlleva la retirada de la corona, en caso de ser necesario y según su evolución, cirugia periapical, en caso de comprobarse, tratamiento para el Bruxismo. Tratamiento en la especialidad de Periodontología. "

Participante 14.-" En primer lugar explicarle la condición del diente, tanto de su restauración coronal como del tratamiento de conducto que presenta y de los riesgos de repetir el tratamiento. Además le recomendaría a la paciente realizar interconsultas con el protesista u odontólogo restaurador para evaluar las posibilidades protésicas del diente y otras posibilidades de tratamiento, debido a que éste se observa debilitado; además que durante la remoción del perno se corre el riesgo de producir una fractura o perforación en la zona de peligro en la raíz distal, lo cual comprometería aún más el pronóstico del mismo. "

Participante 15.-" Valiéndonos en lo anteriormente expuesto, la recomendación para la paciente sería considerar la posibilidad de tratamientos alternos, como los mencionados ofreciéndole la mayor cantidad de información posible en cuanto a tazas de éxito y fracaso y relación costo-valor de cada uno. "

Participante 16.-" En el caso de que únicamente se requiera realizar el retratamiento, el resultado es más predecible que en los otros casos planteados, sin embargo, si estamos ante la presencia de una fractura o estructura dentaria muy debilitada, se debe explicar a la paciente cuales son las alternativas de tratamiento y su porcentaje de éxito, para que pueda seleccionar el más conveniente. "

Participante 17.-" Repetición del tratamiento o posible extracción y colocación de implante. "

Participante 18.-" Repetir tanto la restauración coronal que se encuentra mal adaptada como la endodoncia y que se restaure lo más pronto posible o el tiempo que le permita el cemento temporal realizar su función de manera adecuada, intentar en lo posible remover el perno que no pudieron desalojar para realizar un perno adecuado para proveer estabilidad tanto al diente remanente como a la prótesis. "

 

Utilice este espacio si necesita hacer comentarios adicionales :

Participante 6.- "Realizar un retratamiento podria no ser bien aceptado para el paciente además de lo que complicado que es para el odontólogo "

 

Nuestra actitud frente al caso :

Compartimos la opinión de la mayoria de nuestros participantes en el sentido de optar por un nuevo tratamiento de conductos. Para ello pedimos se le retirara la corona previa y se le colocara un provisional.

Al momento de evaluar esta nueva condición nos encontramos con que la porción coronal del poste-muñón se encuentra basicamente dentro de los límites de la cámara pulpar. Muy poco de él emerge por encima del borde superior del diente. Por otra parte, la apariencia sugiere el estar frente a una aleacion al menos semi-preciosa (por su contenido en oro).

Este hallazgo podría cambiar nuestra percepción y actitud frente al caso. Lo invitamos a analizar la nueva situación y dar su opinión en nuestro foro de endodoncia interactiva, caso # 33, en su segunda parte.
 Carlos Bóveda Z. - Enero 2006