Respuesta al foro interactivo de Endodoncia

Muchas gracias a las 61 personas que participaron en esta segunda parte de la XXVI edición de nuestro foro enviándonos sus respuestas. Recibimos la participación de odontólogos generales y especialistas de diversas áreas de la odontología y de diversas partes del mundo (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Francia, España, México, Perú, Portugal y Venezuela), que a continuación vamos a comentar. Primero recordemos el caso:

  Caso # 27, Marzo - Junio 2004

En esta oportunidad recibimos a una niña de 9 años de edad para evaluación endodontica general. La paciente se muestra completamente asintomática y en aparente buen estado de salud general.

Al momento de esta evaluación nos encontramos con la siguiente situación clínica y radiográfica:

 

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Ante esta situación , se hicieron estas preguntas y se recibieron las siguientes respuestas:

¿ Cual es su percepción diagnóstica de la condición endodontica general de la paciente? :

Estas opiniones de algunos de nuestros participantes reflejan sus criterios:

Participante 1.- "debe evaluarse la vitalidad de las primeras molares superiores temporales, debido a la presencia radiografica de caries proximal en ambas piezas. La vitalidad determina, el procedimiento a seguir; si descubriéramos pulpa vital, debe de realizarse una pulpotomia, mientras que la pulpectomia debe realizarse si se determinara necrosis pulpar."

Participante 2.- "Considero que los dientes no están comprometidos endodonticamente, pero hay que considerar en que grupo de riesgo se encuentra la paciente "

Participante 3.- "Aparentemente la condición endodóntica general del paciente se puede calificar de riesgosa, ya que en cualquier momento se puede presentar sintomatología relacionada con la caries distal del primer molar deciduo superior derecho."

Participante 4.- "paciente con evidentes caries dentinarias profundas en molares temporales con riesgo de involucrar la vitalidad pulpar y posible riesgo pericoronario de piezas premolares permanentes en evolución."

Participante 5.- "Se trata de una paciente muy joven quien muestra un patrón de recambio dental aparentemente normal, en las radiografías se observan algunas lesiones cariosas proximales en los primeros molares temporales superiores."

Participante 6.- "no requiere tratamiento de endodoncia"

Participante 7.- "paciente con caries activa profunda del 54 que aun no involucra cámara pulpar, aparentemente se observa una pequeña cantidad de tejido dentario que separa hacia una exposición pulpar esto se demuestra al estar asintomático y no encontrar lesiones circundantes "

Participante 8.- "caries con posible afectación pulpar en 1º molares superiores deciduos"

Participante 9.-" el no tener sintomatologia no significa que la caries ya ha llegado a la pulpa es cuestión de tiempo, que el niño comience a tener sintomatologia"

Participante 10.- "caries tercer grado "

Participante 11.- "A mi parecer la paciente se encuentra normal endodónticamente, no observo ningún signo de patología pulpar."

Participante 12.- " Paciente que se presenta asintomática a la consulta y al examen clínico se observa caries avanzada en los primeros molares superiores decíduos; radiográficamente se evidencia pérdida de sustancia calcificada en las caras distales de ambos molares, siendo más avanzada en el superior derecho. con relación a la condición endodóntica general no se percibe ninguna alteración."

Participante 13.- "según las evidencias radiográficas y clínicas de la paciente, se puede observar una zona radiolucida a nivel de la porción distal del primer molar temporario superior derecho compatible con pérdida de sustancia calcificada que podría involucrar el tejido pulpar"

Participante 14.- "En mi opinión la condición endodóntica general de la paciente es buena o favorable, salvo por el diente 54 que presenta clínicamente pérdida de sustancia calcificada por distal y que radiográficamente dicha pérdida está en cercanía con la cámara pulpar sugiriendo un compromiso de este tejido."

Participante 15.-"Se puede evidenciar tanto clínica como radiográficamente que la paciente presenta un indice de caries bajo ya que solo se observa pérdida de sustancia calcificada a nivel de los dientes 54 y 64. En el 54 se puede apreciar la pérdida de sustancia calcificada que involucra esmalte, dentina y se encuentra en cercanía con la cámara pulpar en distal, lo que puede requerir tratamiento desde el punto de vista endodóncico. En el 64 sin embargo la pérdida de sustancia calcificada, aparentemente no es tan profunda. Cabe destacar la presencia de los caninos superiores retenidos los cuales para la edad y desarrollo radicular deberían estar próximos a erupcionar, se recomendaría realizar Rx. Panorámica para evidenciar la posible presencia de un problema de espacio a nivel del maxilar superior y evaluar la posibilidad de que estos puedan afectar las raíces de los laterales."

 

En relación al primer molar temporal superior derecho ¿ Merece alguna consideración endodontica especial ? Por favor explique

Participante 1.- "Si claro, desde que la endodoncia se ocupa del estado del tejido pulpar, es necesario tomar en cuenta que la presencia de la caries es un factor irritante por excelencia, por lo cual la causa de la irritación debe eliminarse; y posteriormente determinar el estado de la pulpa, con medios diagnósticos tradicionales así como de la historia dental previamente realizada."

Participante 2.- "Endodontica no, pues no hay presencia de dolor como tal, realizaría un recubrimiento pulpar indirecto para mantener la integridad de la pulpa con un cemento biocompatible o reabsorbible."

Participante 3.- "Seria prudente efectuar un tratamiento de conductos en este molar ya que por la profundidad de la caries y la proximidad de esta al tejido pulpar, lo normal es que este se encuentre ya afectado."

Participante 4.- "sospecho de vitalidad negativa ante la anamnesis de la paciente y posible necrosis parcial. evaluaría vitalidad y determinaría la pulpectomia total o retiraría caries y aplicaría hidróxido de calcio y controlo radiograficamente y con vitalometro."

Participante 5.- "En mi opinión si merece una condición endodontica especial, ya que padece de una lesión cariosa proximal de considerable profundidad que afortunadamente no ha provocado dolor. Pareciera sencillo recomendar la exodoncia, pero considero prudente conservar el diente hasta que naturalmente sea recambiado. Recomiendo una terapia endodontica de uso muy frecuente en odontopediatria, haría una pulpotomia tradicional con formocresol (Sol. de Buckler) ya que no ha ocurrido radiograficamente la rizalisis del diente; no voy a entrar en detalles acerca del procedimiento, y restauraría el diente con una corona metálica, todo en aras de conservar el espacio para el diente permanente."

Participante 6.- "no merece una consideración endodontica porque esta el primer molar definitivo presente"

Participante 7.- "siempre me he tomado tiempo antes de realizar un tratamiento de conductos en dientes temporales. Simplemente empezaría con un recubrimiento indirecto dejarlo en observación de 8 a 10 días para ver si presenta alguna sintomatología, si no la presenta se obtura el diente. de lo contrario recomendaría exodoncia"

Participante 8.- "posiblemente la afectación del tejido pulpar es mas evidente"

Participante 9.-" en el 1 molar derecho si debemos hacer la coronita, la pulpotomia se anotara en el plan de tratamiento con signo de pregunta"

Participante 10.- "realizaría una pulpotomia ya que dadas las condiciones de la pacientita y el estado de la pieza nos brindan un mejor pronostico para conservar la pieza y tener éxito en el tratamiento"

Participante 11.- "En relación al 54, la paciente presenta clínicamente una lesión cariosa que ocupa la cara distal y parte del 1/3 distal de la cara vestibular y oclusal, en la Rx se observa una IRL compatible con pérdida de sustancia calcificada en la porción distal del diente con cercanía a la cámara pulpar; por lo cual hay que considerar realizar la pulpotomía."

Participante 12.- "En vista de que la paciente se encuentra asintomática y que clínica y radiográficamente se observa una pérdida de sustancia calcificada bastante avanzada, realizaría las pruebas diagnósticas de vitalidad pulpar a fin de determinar la condición endodóntica del mismo. Dependiendo de las respuestas a las pruebas anteriores procedería de la manera indicada; es decir, si hay vitalidad crearía las condiciones para mantenerla, en caso contrario procedería a realizar la pulpectomía."

Participante 13.- "si merece una consideración endodóntica ya que las evidencias tanto clínicas como radiográficas nos permiten evidenciar una caries profunda la cual podría involucrar el tejido pulpar"

Participante 14.- "Si merece una consideración endodóntica especial debido a las características clínicas y radiográficas mencionadas anteriormente."

Participante 15.-"Tomando en cuenta la edad de la paciente y el hecho de que la erupción de los premolares superiores se realiza aproximadamente a los 10 años es necesario mantener el diente en boca con el fin de mantener el espacio. La lesión cariosa es de cierta profundidad y lo más probable es que al eliminarla se produzca una exposición pulpar. Es importante determinar previamente el diagnóstico pulpar para establecer el plan de tratamiento."

 

¿ Que espera usted del abordaje de este diente y que recomendaría ? Por favor explique

Participante 1.- "Espero encontrar una comunicación hacia la cámara por razón de la caries presente, recomendaría realizar el tratamiento pertinente, dependiendo del tipo de sangrado que se encuentre, así como de la historia que presento la paciente antes de la intervención. las posibilidades son pulpotomia o pulpectomia, dependiendo de las condiciones biológicas que nos orienten, durante el diagnostico y durante la operación clínica."

Participante 2.- "La evolución debe ser positiva pero llevamos control rx semanal para ver el comportamiento del mismo"

Participante 3.- "Es necesario retirar la caries, pero para esto es necesario tener una buena visibilidad del área, yo recomendaría levantar una pequeño colgajo, y una vez eliminada la caries, reconstruir por medio de algún material temporal como Ionómero de vidrio, para que el abordaje para el tratamiento de conductos se facilitara por su cara oclusal, además de obtener un buen aislamiento del campo operatorio."

Participante 4.- "me encontraría con una cavidad serosa y recomendaría aplicación de hidróxido de calcio y control. en lo posible evitaría la endodoncia por riesgo de lesión del capuchón pericoronario premolar permanente."

Participante 5.- "Luego de haber eliminado el tejido carioso y de colocar el aislamiento absoluto, haría el abordaje cameral convencional y procedería a realizar el procedimiento endodontico mencionado. Recomendaría conservar la mayor cantidad de diente posible para no debilitarlo demasiado, ya que aunque vayamos a restaurarlo con una corona metálica lo que nos queda de diente asegura la longevidad de la restauración, que a lo mejor será de unos cuantos meses dada la edad de la paciente."

Participante 6.- "hacer una operatoria y esperar que erupcione el premolar a los 10 años"

Participante 7.- "como en la anterior pregunta explique que si el diente. presenta alguna sintomatologia es mejor realizar cirugía ya que el paciente presenta dientes adyacentes para mantener espacio para los permanentes que en definitiva es lo principal"

Participante 8.- "al limpiar el tejido cariado nos encontraríamos una pulpa inflamada que habría que eliminar, pero no en su totalidad, pulpectomia coronaria, control de la hemorragia con hipoclorito y cierre con una cura con MTA y ionomero."

Participante 9.-" espero que haya silencio hasta la caída del mismo"

Participante 10.- "prevenir una lesión pulpar severa y conservar la pieza hasta su fecha de exfoliación"

Participante 11.- "Yo recomendaría, si se llegase a pulpa (que es lo más probable) realizar la pulpotomía, la amputación, vital o mortal (como amerite el caso), posterior obturación con pasta trío y luego la restauración.

Participante 12.- "Esperaría que al eliminar la caries no exista compromiso pulpar y proceder a la restauración correspondiente; en caso de que se produzca una pequeña exposición pulpar, en condiciones asépticas, realizaría un recubrimiento pulpar directo. De conseguirme con una exposición pulpar de mayor tamaño realizaría una pulpotomia y en caso de existir una necrosis realizaría una pulpectomía. Todo esto con el fin de mantener el molar en boca hasta que se produzca la rizalisis fisiológica del mismo, para así garantizar el espacio adecuado al primer premolar permanente."

Participante 13.- "se procederá a la eliminación de la caries y de llegar a la exposición pulpar pues se realizaría una pulpotomia al formocresol con su posterior restauración a nivel coronal."

Participante 14.- "El abordaje de este diente sería la eliminación del tejido carioso. Al observar radiográficamente la cercanía con la cámara pulpar y considerando el porcentaje de error en cuanto a la precisión o exactitud de la imagen radiográfica, la probabilidad de exposición pulpar es grande, por tal razón realizaría la pulpotomia y posterior restauración definitiva. Manteniendo así al diente temporal en posición sin producir alteraciones en el posicionamiento de los dientes permanentes."

Participante 15.-" Si el diente se encuentra vital, es necesario realizar una pulpotomía con formocresol, o cualquier otro material como glutaraldehido, sulfato férrico entre otros obturación con pasta Trio y posteriormente realizar la restauración lo más adecuada posible.

Si el diente se encuentra necrótico, se realizarían curas formocresoladas y posterior obturación con pasta Trio. Si se realizara la instrumentación de los conductos en necesario tener precaución ya que accidentalmente se puede afectar al germen dentario.

 

¿ Que tipo de seguimiento o atención posterior estima Ud. requiere este caso? :

Participante 1.- "es muy necesario el control postoperatorio, al inicio deberá ser cada mes, al tercer mes, si todo se mantuviera dentro de la evolución normal, deberá citarse al paciente cada 3 meses, para el control endodontico; aunque deberá hacerse saber a su odontopediatra de la decisión tomada."

Participante 2.- "Control y nunca exodoncia por perdida de la longitud del arco"

Participante 3.- "Es importante vigilar la resorción radicular a su debido tiempo, para que luego sea sustituido por el diente permanente. En caso de que se retarde la exfoliación del diente, deberá efectuarse la extracción."

Participante 4.- "hidróxido de calcio y obturación definitiva en caso de caries dentinaria profunda asintomática estado pulpar normal. controles radiográficos hasta exfoliación biológica normal."

Participante 5.- "El seguimiento va destinado a vigilar si se presentan episodios dolorosos posteriores, particularmente creo que el tratamiento planteado tendrá el éxito previsto."

Participante 6.- "después de la operatoria, esperar la reabsorción fisiológica del molar temporal"

Participante 7.- "solo observar la sintomatologia, control rx periódico para mirar posibles lesiones asintomáticas"

Participante 8.- "atención a la aparición de síntomas y/o signos evidentes de necrosis. Control rx a las 4 semanas y 3 meses"

Participante 9.-" en caso de que no hagamos la pulpotomia en el primer molar derecho superior, se le explica a los padres que en caso de sintomatologia como al frío o al calor deberemos realizarla"

Participante 10.- "solo revisiones"

Participante 11.- "No pienso que requiera ningún seguimiento especial, más que el control radiográfico al finalizar el tratamiento endodóntico realizado y seguimiento de la paciente cuando acuda a consulta."

Participante 12.- "Después de la realización de cualquiera de los tratamientos antes mencionados, se aplicarían controles clínicos y radiográficos trimestrales hasta que se produzca el recambio dentario".

Participante 13.- "se recomienda mantener en observación la paciente debido a la posición que presenta los caninos inferiores los cuales poseen un patrón de erupción alterado por falta de espacio pudiendo comprometer con el proceso de rizalisis los dientes laterales inferiores."

Participante 14.- "Le realizaría un primer control radiográfico a los tres meses, si no se observa ni clínica ni radiográficamente alguna alteración, realizaría controles a los 6 meses hasta la exfoliación del temporal y erupción del permanente."

Participante 15.-" Es necesario evaluar si se produce la resorcion fisiológica del diente 54 para que permita una adecuada erupción del premolar. De no ser así se recomendaría la exodoncia del mismo."

 

Utilice este espacio si necesita hacer comentarios adicionales :

Participante 4.- "en dentición temporal considero en lo posible mantener vitalidades pulpares, puesto que muchos pacientes no son frecuentes y podemos perder el control de un diente con pulpa sana a lesión periapical que involucre capuchón pericoronario. por otra parte esta la disyuntiva de tratar o no endodonticamente. o sea me arriesgo a irritar el capuchón con un tratamiento o espero a que este se lesione con una lesión. todo depende de la frecuencia con que los padres lleven a su hija a control. no solamente podríamos evitar un trauma biológico sino psicológico "

Participante 5.- ":No aconsejo realizar la terapia endodontica habitual para luego obturar el conducto con cemento de zinquenol ya que el conservar los filetes nerviosos radiculares (aunque estén tratados con el formocresol) favorece el proceso de rizálisis."

Participante 6.- "también se le mantiene hasta que erupcione el premolar definitivo"

Participante 7.- "el tratamiento de conductos en dientes temporales es un poco dispendioso ya que hablamos de pacientes. que no tienen la capacidad de paciencia. Pero si este es requerido según el caso que es necesario adaptar al paciente con anterioridad, debemos acordar que este tratamiento. es el último recurso a utilizar por ser un tratamiento. muy invasivo para pacientes pequeños. por tal motivo es necesario usar otros recurso como son los recubrimiento,obviamente que esto luego de realizar un examen clínico con todas las ayudas diagnosticas"

Participante 8.- "la afectación pulpar no tiene porque darse en la totalidad del tejido pulpar, se han publicados algunos estudios sobre la posibilidad de reparación mediante puente dentinario de dichas lesiones sobre todo cuando no hay signos de necrosis."

Participante 12.- "El recambio de los dientes temporarios por los permanentes en algunos pacientes no se cumple a la edad cronológica estimada (9-10 años de edad). Este pareciera ser uno de estos por no evidenciar algo de rizalisis fisiológica. En estos casos es fundamental mantener este molar para asegurar la correcta erupción del primer premolar y todo lo que esto implica."

 

Nuestra actitud frente al caso :

Procedimos al abordaje endodontico del primer molar temporal superior derecho, en condiciones de aislamiento absoluto:

La profundidad de la lesión nos lleva a una exposición pulpar franca.

Luego de eliminada la totalidad de la caries, irrigada el área con suero fisiológico, ante una exposición de pequeñas dimensiones y un sangramiento controlado, siempre teniendo presente que se esta frente a un diente temporal, se decide ejecutar un recubrimiento directo. Este recubrimiento se hace con M.T.A.

Se coloca luego una torunda húmeda y se sella provisionalmente.

Condición radiográfica al ejecutar el recubrimiento. Un control clínico mediato permite reconocer una ausencia de dolor u otros indicadores relevantes que podrían sugerir un fracaso del recubrimiento, por lo que se decide referir para su restauración.

Imágenes clínicas de la ejecución de la restauración.

Control clínico y radiográfico del caso a los 16 meses de ejecutados los procedimientos. Notese que el primer molar superior temporal del lado izquierdo, quien también tenía una caries, solo requirió de su eliminación y posterior restauración, sin mayor compromiso endodóntico.

Regreso al Foro de Endodoncia Interactiva
 Carlos Bóveda Z. - Junio 2004