Respuesta al foro interactivo de Endodoncia

Muchas gracias a las 128 personas que participaron en esta segunda parte de la XXXIV edición de nuestro foro enviándonos sus respuestas. Recibimos la participación de odontólogos generales y especialistas de diversas áreas de la odontología y de diversas partes del mundo (Argentina,Brazil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, España, Guatemala, México, Panama, Paraguay, Perú, Portugal, República Dominicana y Venezuela), que a continuación vamos a comentar. Primero recordemos el caso:

   Caso # 38, Abril - Agosto 2007

El diente se muestra completamente asintomático. Nunca ha sentido molestia en esa zona, de hecho, la única razón que la llevo a consulta fue el hecho de que dicho diente se fracturo recientemente. No hay molestia a la palpación apical ni en vestibular ni en palatino de la zona anterosuperior. Como tampoco sensibilidad a la estimulación vertical del remanente radicular. No hay sondaje mayor de 2 mm circunferencial a la raíz
Ante esta situación , se hicieron estas preguntas y se recibieron las siguientes respuestas:

 ¿ Que impresión diagnóstica tiene Ud. frente al caso ? :

Estas opiniones de algunos de nuestros participantes reflejan sus criterios:

Participante 1.- "Paciente bruxómana, pérdida de pared vestibular de la raiz, pequeño ensanchamiento a nivel del tercio medio de la raiz, como si hubiera un conducto lateral con un proceso a nivel oseo, pronóstico endodóntico favorable pero compromiso estetico desfavorable."

Participante 2.- "Fractura por caries. "

Participante 3.- "Parece que la fractura tenía tiempo y esto provoco que  la pulpa se necrosara y perdiera estímulo sin formar abceso se nota el remanente radicular necrosado y no creo que presente sangrado a la instrumentacion tal ves la fractura se debió a un golpe o concusión aunque en la rx aparece una cavidad ya hecha tal ves al abordaje con la fresa se debilito el cuello ocasionando la fractura "

Participante 4.- "Caries radicular con complicación endodóntica "

Participante 5.- "Caries extensa a nivel de raíz, con fractura coronaria en la unión del tercio medio y cervical de la raiz, en este caso me inclino por exodoncia de la raiz y rehabilitacion con ppf o bien implante ademas desearia conocer el estado general de la boca del paciente para fundamentar el Diagnostico. "

Participante 6.- "Reabsorción cervical externa. "

Participante 7.- "Favorable "

Participante 8.- "  Es un diente con una propoción raíz-corona 2 : 0, ya que prácticamente no tiene corona,  lo que dificultaría realizar un aislamiento convencional para el tratamiento de endodoncia. Así como pérdida ósea, lo que reserva más el pronóstico del diente. Y si se le realizará un alargamiento de corona, quedaría aun más con menos soporte"

Participante 9.- "Necrosis pulpar."

Participante 10.-"Simplemente que el conducto esta expuesto al medio oral. Pero tomaría mas radiografías con distorcion solo por descartar, hay un sombra en tercio medio radicular que no me gusta. puede ser superposicion de imagen. "

Participante 11.- "Por la edad del paciente de pronto ya existió un retraccion del tejido pulpar "

Participante 12.-"Necrosis pulpar asintomática crónica, con fractura coronal a nivel de la cresta alveolar  "

Participante 13.-"Calcificación pulpar "

Participante 14.-"Aparentemente se trata de una Endorrizálisis y pérdida de sustancia dentaria por Bruxismo "

Participante 15.-"El paciente presenta  fractura en central izquierdo y también presenta  encia invaginada. "

Participante 16.-"Necrosis. "

Participante 17.-"Diente fracturado con pulpa necrótica y lesión periapical."

Participante 18.-"Resorción interna."

Participante 19.-"Necrosis pulpar "

Participante 20.-"De acuerdo con la imágen radiográfica, pareciera existir un proceso de reabsorción radicular en tercio medio, así mismo se observa zona radiolúcida periradicular en ese incisivo así como en el izquierdo.Paciente con bruxismo severo."

Participante 21.-"Me parece que podría ser un absceso dentoalveolar crónico que este drenando a través del canal radicular."

Participante 22.-" Bueno en la radiografia que se muestra en la parte superior presenta el incicivo una porción de la corona el pronostico es reservado. "

Participante 23.-"Fractura subgingival."

Participante 24.-" Un resto radicular sano aparentemente sano  " habría que sacar una radiografía"

Participante 25.-"O remanescente radicular encontra-se em bom estado, o tecido gengival queratinizado com boa espessura, as cristas ósseas preservadas, o sulco gengival com medidas de sondagem normais, ausência de sintomatologia. Temos um bom prognóstico para o caso."

Participante 26.-"Considerando que el remanente no presenta sintomatología creo que el reto principal es lograr una adecuada gingivoplastia con los requisitos estéticos adecuados."

Participante 27.-"No refiere síntomas, quiza sea q el órgano pulpar se retrajo en dirección apical como una forma de defensa frente al bruxismo."

Participante 28.-"Fractura al debilitamiento estructura dental por caries activa con compromiso pulpar crónico."

Participante 29.-"Aparentemente hay una necrosis pulpar debido a la ausencia de sintomas y la falta de respuesta a los estimulos; afortunadamente no hay imagen periapical y el periodonto se observa sano."

Participante 30.-" Fractura de corona clínica a nivel cervical, exposición pulpar."

Participante 31.-"Fractura coronal a consecuencia de caries palatina/cervical con necrosis pulpar (dada la asintomatología)."

Participante 32.-"Refiere por la sintomatologia una necrosis pulpar."

Participante 33.-"Presenta fractura de corona, así como necrosis pulpar radiográficamente presenta ensanchamiento del ligamento periodontal ."

Participante 34.-"Clínicamente se observa fractura total de la corona, lo cual debe verificarse con una rx periapical en otra angulación y descarta fractura radicular."

Participante 35.-"Necrosis pulpar."

  ¿ Como procederia Ud. en este caso en particular? Por favor explique

Participante 1.- " Primeramente haría un pequeño corte de la papila distal y haría el tratamiento endodontico y le colocaría un perno definitivo y trataría con una corona de acrílico desplazar los tejidos para evitar la retración de la encía y tener un mejor pronóstico estético. "

Participante 2.- " 1.Tratamiento endodóntico. 2.Extrusión de la raíz por medio de ortodoncia o cirugía. 3.Perno. 4.PPF.(protesis pracial fija)."

Participante 3.- " Se realizaría un alargamiento de corona primero ya que no hay cuello cervical una vez concluido, la endodoncia se realizará en forma seriada (crow -down) ya sea con lima rotatoria o manual para impedir arrastrar pulpa necrótica al ápice una vez finalizada, con la radiografía se confecciona ya sea poste colado o de fibra de vidrio cementándolo con resina dual para mejor selle y posteriormente una corona estetica (libre de metal)."

Participante 4.- "Há necessidade de tração do remanescente radicular e em seguida trata endodonticamente, considerando quem o canal radicular está contaminado e há necessidade de reabilitação protética "

Participante 5.- "Desde el punto de vista de la Endodoncia existe la posibilidad de proceder a la extrusión radicular por técnicas de ortodoncia, proceder al tratamiento y rehabilitar la corona con un poste muñón."

Participante 6.- "Exodoncia, por la enorme dificultad en la reconstrucción y por tanto predictibilidad a largo plazo. Como alternativa endodoncia y extrusión ortodóncica."

Participante 7.- " Tiene una buena relación ósea en cuestión de la raíz y se descubriría el cuello anatómico de la pieza con una gingivoplastia para tratarlo después endodónticamente y rehabilitar la pieza posteriormente con poste y corona. "

Participante 8.- "Le explicaría detalladamente la situación del caso al paciente y comentarle que tiene un pronóstico reservado por la proporción corona-raíz insuficiente y pérdida ósea, lo que sería mejor realizarle la extracción del diente y mejor recomendarle la opción de un  implante dental."

Participante 9.-"Realizaría un tratamiento de endodoncia convencional. "

Participante 10.-"Obviamente, no hay suficiente remanente cervical yo lo remito al periodoncista para evalución y posible tratamiento para alargamiento coronal que me facilite el aislamiento del diente y por ende la rehabilitacion del mismo. Gracias dios no esta con dolor."

Participante 11.-"Por seguridad procederia a realizar tratamiento radicular de pieza dentaria para de esta manera asegurar un futura restauración coronaria. "

Participante 12.-" Realizar tratamiento de conductos en dos o más sesiones con recambio de hidroxido de calcio-antibioterapia, una vez terminada la endodóncia reconstruir el diente con un poste ya sea colado o prefabricado, colocando una corona, si se realiza la reahabilitacion de las demas piezas el paciente ferulizar esta pieza con alguna vecina  "

Participante 13-"Debido a el compromiso con el parodonto yo optaria por la extracciòn."

Participante 14.--" Primero tomaría otra Rx con diferentes ángulos para analizar la zona radiolúcida que se ve en el tercio medio radicular. Luego, si hay dentina cariada al interior del conducto realizaría extracción. Si por el contrario, la dentina intraconducto está sana haría Endodoncia y Prótesis Fija, usando un material que se desgaste fácilmente como alguna resina mejorada, para compensar el desgaste de los dientes naturales. Citaría a controles periódicos con Rx para ver la evolución de la posible rizálisis. "

Participante 15.-" Conductoterapia, gingivectomia ,corona-perno de porcelana "

Participante 16.-" Si se decide mantener la pieza: Gingivectomía,endodoncia , y tracción incisal. "

Participante 17.- " Exodoncia. "

Participante 18.-"En una primera sesión se hace la endodóncia  y se pone un provisional  en la segunda sesión se pone un especie de férula con los dientes adyacentes con un poste intraradicular para alargamiento de la pieza dentaria en una tercera fase se le pone a los 6 meses una corona definitiva con espiga muñón.."

Participante 19.-" Haria una exodoncia y pondria un implante."

Participante 20.-1. Determinar pruebas de sensibilidad en 11 y 21. 2.realizar tto endodóntico en 11 y 21. 3.realizar gingivoplastia y temporalizar 11 .

4 extrusión ortodóntica o quirúrgica.

Participante 21.-" Primero realizando una gingivectomía o cirugía de ancho biológico si es necesario, para poder aislar el diente de forma absoluta, posteriormente realizar el tratamiento endodóntico, una necropulpectomia, en la cual se deja con medicación intraconducto una semana, retirarla y realizar la obturación definitiva del canal radicular y luego de la pieza dentaria. "

Participante 22.- " Yo procedería de la siguiente manera, si el labio superior cubre el tercio cervical de la corona cuando sonrrie realizaria un alargamiento coronario, tratamiento de conducto, endoposte y corona "

Participante 23.-"Extracción de la pieza. y colocarle un implante o puente."

Participante 24.-"Una endodoncia indicada, después se desobtura dejando 5mm ,colocaríamos un núcleo para una corona "

Participante 25.-"O dente 11 em questão é indicativo de um tratamento endodôntico com posterior colocação de um pino intra-radicular e coroa protética. Adicionalmente indicaria o mesmo procedimento para o dente 21, uma vez que notamos um desgaste acentuado na face palatina, podendo ocorrer uma fratura da porção radicular."

Participante 26.-"Después de realizar la endodoncia procedería a la gingivoplastia."

Participante 27.-"Por la edad del paciente y la presencia de bruxismo, ademas de la longitud de la raíz asi como su grosor, yo en lo particular optaria mejor por la extracción de la raíz, pues no presenta una longitud adecuada como para soportar ser rehabilitada, debemos ver q necesitará de alargamiento de corona pero aun asi esta fractura esta infragingival, quedara poca raíz tras el alargamiento..... mi sugerencia seria extracción y sugerirle use una protesis removible."

Participante 28.-"Exodoncia."

Participante 29.-"Interconsulta con el periodoncista para la relización de un alargamiento de corona posterior al tratamiento de conducto debido a que los limites cervicales de las raíz se encuentran subgingivalmente y de esta manera pueda haber exito en la elaboración una corona completa y reestableser la función oclusal manteniendo la estética y conservando la raíz del diente. "

Participante 30.-"Procedería realizando endododncia en el central sup der. porteriormente cirugia para alargamiento de corona, para poder tener el nivel adecuado de raíz y así adaptar un endoposte para luego tomar impresiones para la protesis definitiva."

Participante 31.-"1.Ginginvectomia en papilas que permitan correcta adaptacion de restauracion. 2.Tratamiento endodontico convencional. 3.Colocacion de poste fibra de vidrio. 4.Restauración coronaria con corona (targis/vectris, por ej) previo analisis y/o ajuste oclusal para determinar aplicabilidad."

Participante 32.-"Tomaría una rx. de este órgano dentario, realizaria el tratamiento de conducto radicular e irrigaria con hipoclorito 2% y con clorhexida. Después se realizaria un alargamiento de corona y una restauración estética.."

Participante 33.-"Primeramente eliminación de crecimiento de encía, aislamiento total debridación de elementos irritantes del conducto con una técnica invertida para evitar intruir bacterias al periapice, hasta lograr una desinfección y proceder a obturar."

Participante 34.-"Se debe practicar gingivectomia, descubriendo parte de la raíz, ralizar el tratamiento de conducto respectivo, desobturar para elaborar espigo y luego corona metal porcelana."

Participante 35.-"Un tratamiento de conductos convencional mas intervención quirurgica alargamiento de corona para su rehabilitación."

 ¿ Que elementos considera Ud. relevantes en este caso para sustentar su criterio? Por favor explique

Participante 1.- "La coloración de la encía, la higiene de la paciente y que la raiz se observa en buen estado salvo por la pérdida de tejido por vestibular. "

Participante 2.- " 1.- Asintomatico; 2.-periodoncio normal; 3.-Ausencia de areas luscentes; 4.- tamano del remanente radicular. 5.-Tejidos blandos sanos aparentemente, segun fotografia"

Participante 3.- " Principalmente el estado de la pulpa, como se ve al dx que no tiene sensibilidad a estímulos y no hay dolor la pulpa se encuentra necrosada, el alargamiento de corona es necesario para poder reconstruir el o.d con el poste y posteriormente la corona, si la técnica es la adecuada en cuanto a instrumentación y desinfección el pronóstico es favorable "

Participante 4.- "Imagem radiolúcida indicándo carie corono-radicular, com  envolvimento endodôntico "

Participante 5.- ".Edad del paciente. Estado de los otros dientes de toda la boca.en particular el aspecto de la estética por ser anterosuperior."

Participante 6.- "La gran imagen radiolúcida a nivel del tercio coronal y la evolución de pérdida de la corona aún sin dolor "

Participante 7.- "Que tiene un soporte periodontal muy favorable , el desgaste de las piezas anteriores es normal para su edad , se ve que es una persona muy saludable por la característica del color de su encía , sus dientes . "

Participante 8.- "Proporción corona raíz insuficiente para tratamiento de endodoncia y restaurarlo. Pérdida ósea ."

Participante 9.- "Asintomático y lesión radiopaca afectando la pulpa "

Participante 10.- "Paciente relativamente joven, longuitud radicular, tejidos periodontales en aparente estado de salud, zona anterior estética "

Participante 11.- "Radiográficamente se puede observar una buena cantidad de soporte a nivel de hueso dependiendo del tratamiento endodóntico se podría restaurar la pieza."

Participante 12.- "El mantener la pieza en boca el mayor tiempo posible, evitar la extracción y obviamente preservar el nivel de la encía y no provocar defectos, esto también se podría solucionar con un implante pero la diferencia económica entre el implante y la endodoncia-poste-corona es importante (por lo menos en mexico lo es) "

Participante 13- "El parodonto, de hacer la endodoncia no presenta tan dificultad pero no me resultaría factible reconstruir "

Participante 14.-"Aparte de la lesión que produjo la fractura, en la Rx se puede ver una zona radiolúcida en el tercio medio, compatible con rizálisis, que es necesario dilucidar y evaluar. Es importante el hecho de que el diente está completamente asintomático, por lo que se puede considerar un pronóstico favorable si se logra realizar un adecuado tratamiento endodóntico y una restauración protésica que prevenga el daño originado en el bruxismo. "

Participante 15.-"Que el paciente está joven todavía, puede colocarse un diente fijo, pero cuidando la oclusiòn porque en la foto presenta en el incisivo izquierdo  fracturado  , eso nos hace pensar que tiene problemas en oclusión o en alguna parte del sistema estomatognático de ese paciente.."

Participante 16.-"No existe suficiente cuello dentario como para realizar una correcta prótesis fija,por lo que haría la tracción incisal . "

Participante 17.- "Los desgastes en los dientes adyacentes indican sobrecaga en el sector. La reconstrucción post-endodóntica tendría futuro incierto y caro (endodoncia, extrusión ortodóntica, poste intrarradicular y corona) "

Participante 18.- "Estabilización de la resorción "

Participante 19.- "Es un caso desfavorable si se tiene en cuenta la relación corono/radicular que quedaría si se realizara la endodoncia de la pieza y su rehabilitación protésica, porque para que dichos procedimientos puedan efectuarse en forma adecuada, a mi criterio,  sería necesario hacer un alargamiento de corona clínica o la extrusión ortodóncica de la pieza previamente. Esto determinará una relación corono/radicular desfavorable. En un incisivo central superior la relación corona/raíz es 1/1; si se realiza el alargue o la extrusión, ni siquiera se llegaría a esta mínima relacíon necesaria para el anclaje. "

Participante 20.- "1.- estado periodontal; 2.-relación corona raíz; 3.-calidad de raíz remanente si hay reabsorción radicular "

Participante 21.- "Sintomatología, el paciente no presenta por lo que se descartan patologias agudas, Clínica, se observa casi un resto radicular conectado con la cavidad bucal por lo que no podríamos estar en presencia de patologias pulpares Radiografía no se observa una lesión radiolúcida compatible con quiste o granuloma, podría apreciarse algo más pequeño que eso."

Participante 22.- "Por que el diente no tiene movilidad mas que grado 2 y el soporte óseo creo que si resultaría claro con un pronóstico reservado pero le daría muchas esperanzas al éxito del tx "

Participante 23.- "Por el hecho de que para poder rehabilitar protésicamente a este paciente, tendría que realizarce una extrucción ortodóntica o un alargamiento coronario. "

Participante 24.- "El tiempo de fractura"

Participante 25.-"As condições de saúde do paciente e da região do dente analisado, indicativos de procedimento endodôntico e protético."

Participante 26.-"Pienso que lomas importante s que la pieza no presenta ninguna sintomatología lo que hace viable su recuperación. Otra consideración importante es la longitud de la raíz para pensar posteriormente en una adecuada proporción raíz corona."

Participante 27.-"La longitud de la raíz q se acortara mas tras una alargamiento de corona, el nivel de la fractura es infragingival, edad del paciente, será complicado lograr un efecto férula en la preparación."

Participante 28.-"La longitud radicular no apta para restauración, pérdida ósea horizontal, el frente estético se alteraría a nivel de encía ante una restauración, alteraciones en la mordida por desgaste dental en dientes continuos, edad del paciente."

Participante 29.-"El hecho de que la raíz tiene suficiente soporte óseo no se observa ninguna imagen periapical, las estructuras de soporte del diente se observan sanas y el diente vecino amerita también un tratamiento de conducto y se trabajaría simultaneamente en por de recuperar la función y mejorar la estética del paciente con una restauración protésica en ambos dientes."

Participante 30.-"No hay presencia de absesos dentales..fracturas mas abajo del nivel cervical, no hay movilidad dental.pieza asintomática."

Participante 31.-"1.La apropiada longitud radicular y adecuada relación coronoraiz. 2.Ausencia de patologias periodontales. 3.Necesidad imperativa de restauracion altamente estética (sector anterior). 4.Criterio de conservación de estructura dentaria lo cual nos conlleva a elegir endodoncia/restauracion sobre exodoncia/implante/protesis"

Participante 32.-"Por medio de la radiografia verificar cuanto tipo de diente se tiene. Analizar si es conveniente hacerle la endodoncia o extraerlo. Realizar pruebas de sensivilidad."

Participante 33.-"El hecho de no presentar signos como inflamación, tumefacción a la palpación no presenta sintomatología dolorosa"

Participante 34.-"Diente anterosuperior, raíz de este suficientemente larga para sostener espigo y corona."

Participante 35.-"Hay suficiente soporte oseo, no se observa una lesión periapical considerable lo cual nos da un pronóstico aceptable."

  Utilice este espacio si necesita hacer comentarios adicionales :

Participante 18.- "Un segundo plan de tratamiento reside en poner un implante"

Participante 23.- "Hay que considerar también la edad del paciente..y ver la condicición de lo remanentes"  

Participante 25.- "É muito importante analisar a oclusão do paciente, observamos um desgaste acentuado das faces palatinas dos dentes anteriores superiores, possivelmente pela ausência dos dentes posteriores inferiores (molares). O ajuste oclusal se faz necessário e a reabilitação protética também."

Participante 27.- "Casi en la mayoria de los pacientes a esa edad no prentan un cuidado meticuloso como les enseñamos para mantener en buenas condiciones las coronas de porcelana q se les coloca, lo cual afectaría la duración de la protesis fija.... en otro punto, mas q nada me preocupa el nivel de la fractura."

Participante 35.- "Se recomienda realizar tratamiento de conductos en los dientes adyacentes para colocar una protesis fija de los tres dientes ."

Nuestra actitud frente al caso :

En nuestra opinión, este diente presenta diferentes condiciones que hacen muy reservado el pronóstico de intentar manetenerse.

Si se hace un alargamiento de corona clínica, este diente quedaría visiblemente mas largo que los demás. Una erupción forzada llevaría a una relación corona-raiz desfavorable.

En consecuencia, y tomando en consideración el desgaste de los demás dientes de la zona que ya llevaría a una protesis fija, se decide la extracción del diente.

 

(periodoncia: Dr. Antonio Gordils, protesis: Dr. Raul Zajia B.)

 Carlos Bóveda Z. - Diciembre 2007

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