Respuesta al foro interactivo de Endodoncia

Muchas gracias a las 128 personas que participaron en esta segunda parte de la XXXIV edición de nuestro foro enviándonos sus respuestas. Recibimos la participación de odontólogos generales y especialistas de diversas áreas de la odontología y de diversas partes del mundo (Argentina, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, España, Guatemala, México, Panama, Paraguay, Perú, Portugal, República Dominicana y Venezuela), que a continuación vamos a comentar. Primero recordemos el caso:

   Caso # 37, Abril - Agosto 2007

Paciente, de 17 años de edad y aparentemente en buen estado de salud, es referido a nuestra consulta para evaluar la condición del Primer Molar Inferior Derecho

( Haga click en las imágenes para agrandar)

El diente se muestra sensible a los estímulos termicos y revela una ligera molestia a la percusion vertical. No hay dolor espontáneo.El paciente refiere que recientemente le diagnosticaron una caries en este diente y al ser tratada recibió la restauración en amalgama que presenta en este momento.

Las respuestas a las pruebas de sensibilidad resultan en respuestas ligeramente aumentadas.
Ante esta situación , se hicieron estas preguntas y se recibieron las siguientes respuestas:

  ¿ Que orientación diagnóstica tiene Ud. con la evidencia dada ?

Estas opiniones de algunos de nuestros participantes reflejan sus criterios:

Participante 1.- " Pulpitis reversible; no hay sintomas ni signos de pulpitis irreversible, además es un paciente joven con una cámara pulpar grande sin signos de sufrimiento pulpar todavía."

Participante 2.- " Por la imagen que se observa se diría que hubo una microfiltración, que es el causante de la sensibilidad."

Participante 3.- " Pulpitis reversible. "

Participante 4.- "Pulpitis irreversble crónica. "

Participante 5.- " Hiperemia pulpar,además persiste lesión de caries de la restauración. "

Participante 6.- " Pulpitis reversible. "

Participante 7.- " Pulpitis irreversible. "

Participante 8.- "  Comunicación pulpar que fue tratada con recubrimiento directo el cual no funcionó."

Participante 9.- " Por la cercanía al cuerno mesial, pienso que existió filtración o que probablemente la restauración esta invadiendo el mismo, con la consiguiente inflamación de la pulpa. Existe por tanto irritación del complejo pulpar y pulpitis. "

Participante 10.- " Se aprecia ya una total cercanía con el tejido pulpar, los constantes estìmulos a los que refiere molestia o sensibilidad darán mas adelante ya un dolor provocado, seria pertinente mejor realizar el tratamiento de conductos por motivos preventivos."

Participante 11.- " Caries recidivante penetrante con compromiso pulpar."

Participante 12.- " Hiperemia pulpar. "

Participante 13.- " Es un caso de pulpitis, causada por contaminación bacteriana.aún queda caries debajo de esa obturación,que se ve a simple vista. Ademas, la protección pulpar , se observa que esta contactando con el cuerno pulpar mesial."

Participante 14.-" Pulpitis irreversible."

Participante 15.-" Caries recidivante."

Participante 16.-" El diagnóstico pulpar podría ser una hiperemia, la cual es desde el punto de vista histopatológico, considerada reversible. Cabe acotar que se debería evaluar la dentina remanente en la cavidad, levantando la restauración de amalgama. Me faltan datos de la oclusión ya que la molestia a la percusión vertical podría deberse a puntos de contacto prematuros al ocluir. "

Participante 17.-" Pulpitis irreversible. "

Participante 18.-" Periodontitis causada por transmisión térmica de la amalgama a la dentina. "

Participante 19.-" Pulpitis reversible. "

Participante 20.-" Aparentemente la causa de la molestia es una "hiperemia" post tratamiento restaurador."

Participante 21.-" Pulpitis crónica irreverible."

Participante 22.-" Presenta una cavidad profunda que esta muy cerca o involucrando  un cuerno pulpar."

Participante 23.- " Estamos ante un caso de caries de tercer grado , la cuál al ser retirada nos muestra radiográficamente exposición directa de la pulpa cameral o por lo menos de un cuerno, esto esta provocando una irritación  a la porción cameral de la pulpa con una incipiente pulpitis."

Participante 24.- " Radiográficamente se aprecia una zona radiolúcida muy cercana al tejido pulpar, adicional a que se aprecia que las raices no estan formadas por ende no hay cirre apical."

Participante 25.- " Lesión de caries filtrada debajo de esa obturación."

Participante 26.- " Caries con una profundidad que probablemente llegaba muy cerca de la pulpa. Pudiera haberse no utilizado una base para protección de la pulpa y se le debió haber colocado solo un cemento temporal y esperar su reaccion durante unas 3 a 4 semanas para saber como reaccionaba la pulpa. En caso de que la pulpa no hubiera tenido reacción alguna se procedia a colocar una amalgama o bien una resina. De lo contrario se remitia el paciente a tratamiento endodóntico. "

Participante 27.- " Caries recidivante con compromiso pulpar; pulpitis irreversible. "

Participante 28.- " Hiperemia pulpar."

Participante 29.- " Como se observa en la radiografia estamos hablando de una restauración defectuosa con caries recidiva, el cual se encuentra compromentiendo los cuernos pulpares de dicho diente lo cual al momento de realizarle la prueva de vitalidad pulpar hay molestias devida a que se trata de una pulpa todavia vital ."

Participante 30.- " Pienso que puede tratarse de una pulpitis reversible,consideraria la aparente ausencia de algun material que actue como protector pulpar , ante una restauración extensa que a pesar de ser "reciente" presenta una línea de fractura que podria asociarse a su vez con trauma oclusal."

Participante 31.- " Caries recurrente posiblemente en contacto con pulpa, lo que nos da la sintomatologia expuesta. Es posible que también le haya sido efectuado un recubrimiento pulpar directo o indirecto y no pieza no respondió a éste y se esté desarrolando una pulpitis irreversible."

Participante 32.- " Fracaso de una restauración pués la caries abarco el techo de la cámara pulpar por tanto sería una pulpitis crónica."

Participante 33.- " No necesita endodoncia solo es una caries."

Participante 34.- " De acuerdo a la información dada en cuanto a las respuestas de pruebas de sensibilidad aumentada con caries tratada recientemente (sintomatología presente), evidencia radiográfica de cercania de la cavidad al cuerno y camara pulpar, mi impresión diagnóstica es una pulpitis irreversible crónica del diente Nº 46. "

Participante 35.- " Microfiltración. clinicamente la Ag se ve desajustada sobre vestibular con posible fractura de la misma en mesia, radiográficamente la Ag se ve muy profunda, es posible que esto sea causa de la molestia. "

  ¿ Cual sería su recomendación ? Por favor explique

Participante 1.- " Bajo anestesia troncular substituir la obturación actual por MTA + obturacion temporal de ionómero de vidrio. Seguimiento del paciente y obturación definitiva con composite "

Participante 2.- " Se debería abordar con la eliminación de la restauración,y se colocaría una base de hidroxido de calcio, pero como se ve que casi toca el cuerno culpal se deberia de realizar un tratamiento endodóntico."

Participante 3.- " Retiraría la restauración de amalgama , eliminaría la caries que pudiera tener y colocaría una base cavitaría y posterior obturación."

Participante 4.- " Usando anestesia y con aislamieto absoluto se retira la amalgama y se realiza pulpectomia y endodoncia convencinal."

Participante 5.- " Como el paciente es joven podria responder bien al intentar realizar un recubrimiento pulpar con hidróxido de calcio antes de realizar la endodoncia si las condiciones de sensibilidad no mejoran, pues haría la endodoncia."

Participante 6.- " Eliminaria  la restauracion y colocaría hidróxido de calcio pasta-pasta para provocar puente dentinario y lo colocaria en observación. depende como evolucione el caso realizaria un tratamiento endodontico."

Participante 7.- " Biopulpectomía total."

Participante 8.- " Pulpectomía, dejando fuera de oclusión el diente."

Participante 9.- " Dada la mas que probable comunicación con el nervio, el tratamiento propuesto sería levantar la amalgama y realizar el tratamiento de conductos. Pulpectomia "

Participante 10.- " Yo decidiría mejor hacer el tratamiento endodóntico por motivos preventivos de que en cualquier momento se exacerbe el dolor teniendo ya de antemano un dolor provocado con estímulos térmicos y la cercanía con el tejido pulpar nos dan la pauta de que tengamos que hacer mejor el tratamiento endodóntico."

Participante 11.- " Tratamiento endodóntico."

Participante 12.- " Con la aplicación de una buena técnica de anestesia iniciria la remoción de todo el material restaurador asi como la existencia de restos de tejido cariado  una ves limpia la cavidad es posible que se provoque exposicion pulpar por lo que colocaría un recubriento directo con ca(oh)2 y lo dejaría en observación con la recomendación de antinflamatorio."

Participante 13- " Eliminación de obturación de amalgama,eliminación de caries,y evaluar si es necesario realizar tratamiento de endodoncia."

Participante 14.-" Para asegurar si es una pieza vital o no vital,  retiro la curación de amalgama bajo cobertura anestésica troncular y examino clìnicamente el fondo cavitario, ya que radiográficamente se observa aparente compromiso pulpar  por el cuerno pulpar mesial, el dolor a cambios tèrmicos y dolor a la percusión y indican sufrimiento pulpar, camino a necrosis.  Pueda ser que este en un estadio de bionecrosis, ya que presentan la molares  en su mayoria 3 o mas conductos, y cada conducto aveces tiene difernente estadio de pulpitis, o necrosis.Si un conducto esta necrosado y los otros todavía permanecen vitales, pueden responder a cambios térmicos. "

Participante 15.-" Retirar la amalgama y realizar tratamiento de conductos."

Participante 16.-" Levantaría la amalgama, determinar la calidad de la dentina de la cavidad y si ésta es considerada apropiada, intentaría una protección pulpar indirecta. Si se expone pulpa intentaría una pulpotomía superficial (Técnica Cveck) siempre que las maniobras en dentina se efectúen con aislamiento absoluto del campo (dique de goma). Obviamente explicaría al paciente que podría fracasar según las respuestas clínicas pulpares periapicales y radiográficas. (control)."

Participante 17.- " La información que nos brindas no es suficiente, por lo que quisiera conocer signos y síntomas mas profundamente. Pero superficialmente como nos relata el caso, creo que haria endodoncia luego de estar estar seguro de los síntomas y saber que la pulpitis sea irreversible."

Participante 18.- " Haría una revisión de algún punto prematuro de contacto, luego saco la amalgama aislo bien la dentina, obturación con resina, y alivio la oclusión. "

Participante 19.- " Quitaría la amalgama y pondría un ionómero de vidrio."

Participante 20.- " Aguardaría un tiempo, la hiperemia es reversible y en el caso de aumentar la símtomatologia dolorosa iniciar tratamiento endodóntico. "

Participante 21.- " Tratamiento de conductos convencional."

Participante 22.- " Luego de tener la rx. se le retiraría la obturación de amalgama, y verificar visualmente que tan profunda esta la cavidad,previa historia clínica y preguntarle al paciente la historia de ese primer molar claro. Luego observar bien esa cavidad y si en relidad esta involucrada la pulpa como lo demuestra la rx. Sera necesario hacer la endodoncia en el molar."

Participante 23.- " Retiraría la amalgama para ver clínicamente si no hay caries y si no hay una exposición pulpar directa, en caso de que no la hubiera pondría como base hidróxido de calcio y después ionómero de vidrio de base con una restauración posterior con una resina para posteriores."

Participante 24.- " Considero que eliminar la restauración de amalgama y poder examinar clinicamente como esta el estado de la dentina y cuán cerca esta de la pulpa. Se realizaria apicoformación ya que hay inconclusión del cierre apical."

Participante 25.- " Endodoncia."

Participante 26.- " Extraer el tejido careado, colocar una base y un cemento quirúrgico (ZOE) dar un tiempo de 3 a 4 semanas para observar la reacción de la pulpa. En caso de que siguiera dando molestias se remite con el endodoncista de lo contrario se coloca una amalgama o resina."

Participante 27.- " Remover la amalgama en su totalidad y la recidiva de caries; luego realizar un tratamiento de conductos, obturar los conductos, reconstruir con ionómero base y preparar la pieza dentaria para recibir una incrustación de cerómero."

Participante 28.- " Retirar la amalgama, observar el estado de la pulpa y si esta sana realizar un recubrimiento directo con oxido de zinc y eugenol y obturar de manera temporal con policarboxilato, después eliminar la obturación temporal y checar la presencia de dolor y si no se presenta colocar una corona. En el caso de que la pulpa este dañada realizar un tratamiento convencional de conductos."

Participante 29.- " Comenzaría primero que todo por limpiar bien la zona colocando siempre un aislamiento absoluto para evitar infecciones o accidentes esto nos facilita el trabajo. luego retiraria el material definitivo con suma precaución para no lastimar mas esa pulpa que todavia esta vital con una turbina de alta velocidad y una buena piedra. Si es necesario la endodoncia porque ya estamos en un punto en que la pulpa esta muy comprometida comenzar a tratarla eliminando parte de ella en el primer tratamiento y obturando como base con hidroxido de calcio y el material provicional. En caso de no ser asi colocar un protector pulpar como base para luego obturar con un material definitivo.  Esperando una buena respuesta de esa pulpa y teniendo un buen control del paciente."

Participante 30.- " Encaminaría el caso para que el Primer Molar Inferior Derecho sea restaurado adecuadamente y asi recuperar forma, funcion y de la mano de esto salud pulpar."

Participante 31.- " Eliminar obturación, eliminar caries, examen clínico, posible tratamiento endodóntico."

Participante 32.- " Realizarle una endodoncia de los canales."

Participante 33.- " Yo retiraría la amalgama completamente aria un estudio pulpar más afondo pero si el dolor no es muy fuerte puede ser por una sencivilidad pulpar entonces pondria un protector pulpar como el dical y procederia a hacer una amalgama llevaria un estudio al paciente y vería que resultado le da."

Participante 34.- " Eliminaría la restauración presente constatando clinicamente el compromiso pulpar existente. Al evidenciar esto realizaría la terapia endodontica convencional. "

Participante 35.- " Eliminaría la restauración presente, colocaria una base de hidróxido de calcio y una segunda restauración de Ag."

  Utilice este espacio si necesita hacer comentarios adicionales :

Participante 16.- " Tal vez optaría por un tratamiento conservador de la pulpa y restauraría con técnica adhesiva y material de resina compuesta. (una de las causas de sensibilidad post-restauración es la falta de adhesión del material obturador de la cavidad) "

Participante 21.- " Podría ser una pulpitis reversible pero eso se evaluará en el momento del retiro del material de restauración. "

Participante 35.- " Posiblemente se trate de una pulpitis reversible y solamente hay que eliminar el factor causal (caries o la restauración) para que desaparesca la molestia. "

 

Nuestra actitud frente al caso :

La condición sintomática del paciente revela la presencia de una inflamación pulpar que bien podría ser de caracter reversible. Nuestro proceder clínico inicial se orientó a la remoción de la restauración para poder apreciar la condición interna.

Pudimos constatar la presencia de caries debajo de la restauración, la cual fue removida en su totalidad, sin exponerse el tejido pulpar. En este momento se optó por sellar la cavidad con técnicas adhesivas.

Se recomendó de un período de observación de 6 semanas para verificar los resultados del procedimiento. La sintomatología desapareció y 3 meses después se indicó la colocación de una restauración definitiva. Se sugirió un nuevo control posterior a esta restauración.
 Carlos Bóveda Z. - Septiembre 2007
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