Respuesta al foro interactivo de Endodoncia

Muchas gracias a las 128 personas que participaron en esta segunda parte de la XXXIV edición de nuestro foro enviándonos sus respuestas. Recibimos la participación de odontólogos generales y especialistas de diversas áreas de la odontología y de diversas partes del mundo (Argentina, Brasil, Bolivia, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, España, Guatemala, México, Paraguay, Perú, República Dominicana y Venezuela), que a continuación vamos a comentar. Primero recordemos el caso:

   Caso # 36, Enero - Abril 2007

El paciente, de 37 años de edad y en aparente buen estado de salud, es referido a nuestra consulta para evaluar la condición del canino inferior derecho.

El paciente refiere haber sufrido un importante trauma facial 5 años antes, cuando estando de viaje un golpe con un objeto contundente le causó la fractura del maxilar inferior.

Fue inmovilizado de urgencia y al regreso de su viaje intervenido maxilofacialmente, colocándosele varias placas de fijación. Dentariamente no recuerda ninguna condición individual que requiriera atención. El tiempo pasó y al evolucionar en general de forma favorable se consideró un exito la intervención.

Al control de 5 años este diente se muestra ligeramente mas amarillento, sin molestias y en completa función. Las pruebas clínicas de sensibilidad y percusión arrojan resultados dentro de parámetros de normalidad. Radiograficamente se evidencia un engrosamiento de las estrucuturas de soporte del canino en el area mesial, asi como diversas areas radiolucidas igualmente en mesial del diente a nivel del tercio medio.
Ante esta situación , se hicieron estas preguntas y se recibieron las siguientes respuestas:

  ¿ Que orientación diagnóstica tiene Ud. con la evidencia dada ?

Estas opiniones de algunos de nuestros participantes reflejan sus criterios:

Participante 1.- " Parece que se trata de una reabsorción externa de la pieza. También se aprecia una pérdida de hueso a nivel mesial pero de tipo horizontal (peor pronóstico que la pérdida vertical). "

Participante 2.- " Definitivamente la lesión periodontal es por el traumatismo recibido, en este caso se relaciona un problema periodontal con endodontal, aparente reabsorción dentinaria externa a nivel del tercio medio radicular."

Participante 3.- " Reabsorción de la cresta alveolar. "

Participante 4.- " La imagen radiográfica me parece que la densidad ósea referente al tercio apical del canino es menor al del traveculado referente a otras zonas clínicamente se observa dentro de los parametros normales, no se si al sondaje presentara profundidad en la zona mesial debido a la pórdida ósea de la cersta interdentaria."

Participante 5.- " Por la ausencia de síntomatologia o reacción al los test de vitalidad , añadiendo a esto las áreas radiolúcidas en la raíz y aun mas el cambio de color sufrido en la corona es un signo claro de necrosis pulpar con reabsorción externa por trauma. "

Participante 6.- " Podría presentar alguna línea de fractura en tercio medio, que preserve esas zonas de radiolucidez. También podría tratarse exclusivamente de una lesión periodontal. "

Participante 7.- " Pulpa necrotica. "

Participante 8.- " Tendriamos que hacer un analisis,de ese hueso ya que tiene apariencia apolillada.pareceria una osteomielitis. "

Participante 9.- " Presenta una reabsorción externa inflamatoria debido principalmente al trauma previo que sufrio este diente. "

Participante 10.- " El paciente presenta una reabsorción inflamatoria externa progresiva."

Participante 11.- " Necrosis pulpar con ligera reabsorsion dentaria externa. "

Participante 12.- " Puede haber ocurrido una ruptura de las fibras periodontales asi como una ruptura de capa de cementoblastos a nivel tercio medio lo que puede estar ocasionando una reabsorción externa."

Participante 13.- " Pulpitis Crónica con presencia de reabsoción externa. "

Participante 14.-" Reabsorción externa de la raiz. "

Participante 15.-" Yo creo q podría tratarse de un caso de reabsorción externa cuya causa etiológica si bien puede ser multifactorial, estaria como factor desencadenante el golpe recibido. "

Participante 16.-" Que el paciente sufrió una necrosis por el traumatismo o la lìnea  de fractura pudo alcanzar el paquete vasculonervioso del diente causando esas áreas radiolucidas. "

Participante 17.-" Necrosis pulpar a nivel del 43. "

Participante 18.-" Necrosis pulpar . "

Participante 19.-" Foco en la zona apical, las manchas a nivel mesial son defectos radiográficos. "

Participante 20.-" Aunque no presente resultados positivos por el hecho en si de observarse el engrosamiento de las estructuras y se alcanza a ver una imagen radiolucida en el ápice de el diente, lo cual a mi consideración es una respuesta a el trauma sufrido, asi como el cambio de color de la pieza tal vez se rompieron algunos vasos sanguineos  y por tal motivo tiene dicho color "

Participante 21.-" Al parecer pudiera tratarse de una resorción dentinaria externa, aunque faltaron datos diagnosticos como pruebas de vitalidad para saber si es una lesión en el cuerpo lateral de la raiz. "

Participante 22.-" Pienso que el canino se encuentra necrosado. "

Participante 23.- " Pienso que la condición pulpar del diente es normal. Refiriéndonos a estas zonas radiolúcidas pueden ser marcas cicatrizantes del hueso ante una fractura y que obviamente causó alguna reabsorción ósea pero aparentemente no estan afectando el diente. "

Participante 24.- " Necrosis pulpar del 43 ocasionada por trauma. "

Participante 25.- " Necrosis de la pieza por el taruma y hay que descartar una reabsorción externa con más examenes radiológicos. "

Participante 26.- " Reabsorción radicular externa, por traumatismo. "

Participante 27.- "Pienso que se ha producido una necrosis del canino,y probablemente las zonas radiolúcidas sean zonas de reabsorción. "

Participante 28.- " Reabsorción externa. "

Participante 29.- " Reabsorción interna radicular a nivel del tercio medio en combinación con reabsorción externa. "

Participante 30.- " Realizar endodoncia en la pieza, y raspado radicular de la raiz . "

Participante 31.- " Por el engrosamiento del espacio del ligamento y el cambio de color de corona creo que hubo ruptura del paquete vasculo-nervioso y por tanto se trata de una pulpitis irreversible. Además las imágenes radiolúcidas que se observan en tercio medio de raiz posiblemente son reabsorciones externas por el mismo traumatismo sufrido "

Participante 32.- " Según los antecedentes casí con seguridad nos inclinamos a pensar en un reabsorción cemento dentinaria externa como consecuencia de aquel traumatismo anterior. Eso desarrolló un cuadro inflamatorio crónico que terminó con la reabsorción que hoy nos preocupa."

Participante 33.- " Reabsorción dentinaria externa, posiblemente casada por la fractura o por la colocación de tornillos y placas quirúrgicas. "

Participante 34.- " Reabsorcion externa, inducido por traumatismo, con agravante a nivel periapical, causada, por una posible mortificacion de la pulpa "

Participante 35.- " Pieza dental sana, a pesar de que se observa más amarillento que el lateral, es igual que los otros caninos. No presenta sintomatología de ninguna afección pulpar. "

  ¿ Cual sería su recomendación ? Por favor explique

Participante 1.- " En principio recomendaría un  tratamiento de conductos pero administraría hidróxido de calcio para intentar resolver el problema de la reabsorción externa, haciendo curas cada 15 días y luego distanciándo las curas según evolución. "

Participante 2.- " Realizar tratamiento de endodoncia y periodontal. "

Participante 3.- " Raspado y alizado tratamiento de conducto en el canino."

Participante 4.- " Mantener la evaluación clínico-radiográfica con pruebas de vitalidad cada 3 meses asi como evaluación de que presente discromia coronal ."

Participante 5.- " Necropulpectomia inmediatamente, mas medicación intracanal expectante a base de hidroxido de calcio con vehiculo de polietilenoglicol, con cambios de 25 dias inicialmente y luego de 45 dias.control radiográfico. Tratamiento periodontal si hiciera falta y disminución leve de mordida."

Participante 6.- " Manteniéndose el diente asintomático, le pediria opinión al paciente. Sondaje y en el caso de que nos quede la inquietud (y el paciente este conforme) levantar colgajo para ver la lesión in situ. Si es periodontal exclusiva, raspaje y alisado y colocación de injerto óseo, endogaim... segun caso. (!?) "

Participante 7.- " Tratamiento endodóntico."

Participante 8.- " Realizar la endodoncia y medicar con antibioticos y antiflamatorios. "

Participante 9.- " Aunque el diente esta vital, es indispensable realizar pulpectomía y comenzar terapia con ledermix, esto debido a que la tetraciclina que posee el ledermix tiene una acción anticolagenasa, que actuara sobre el sitio de la reabsorción , el paciente debera estar por lo menos 4 a 5 meses con terapia del ledermix, tiempo durante el cual se cambiara mensual, conjuntamente con control radiográfico, y luego se realizara terapia convencional de conductos en el 43 "

Participante 10.- " Tratamiento endodóntico convencional, inspección del tercer molar superior incluido. "

Participante 11.- " Realizar la preparación biomecánica y realizar terapia con ca(oh)2 a largo plazo con recambios cada 3 meses hasta q desaparezca la evidencia radiográfica de la reabsorción, justo en ese momento se realiza la obturación definitiva del conducto. "

Participante 12.- " Creo que se debe remover la causa para promover la paralización de la reabsorción ext es decir quirúrgica y colocar MTA en áreas para promover cambio de pH Asi como que se aisle la sup externa de raiz de las fibras peridontales que son las que causan la reabsorción al entrar en contacto con la entina desnuda monitorear el diente mediante las pruebas de sensibilidad y hacer varias tomas con técnica de rastreo rd asi nos aseguramos que no sea una reabsorción perforante en cuyo caso se necesitaría hacer la biopulpectomía "

Participante 13- " Biopulpectomía con medicación secuencial de Hidroxido de Calcio por 2 meses con recambios cada 15 días."

Participante 14.-" Endodoncia para tratar de parar la reabsorción externa. "

Participante 15.-" Interconsulta con un periodoncista para tratar primero la afectación del periodonto y luego hacer seguimiento clínico rx para ver si realmente no esta afectado el órgano dentino pulpar."

Participante 16.-"Tratar la pieza endodóncicamente y dejar un control mensual los primeros 6 meses luego a los seís meses después al año para terminar en tres años. "

Participante 17.- " Tratamiento convencional de conductos y por estetica una carilla."

Participante 18.- "Endodoncia. "

Participante 19.- " Realizar la endodoncia en dicha pieza para eliminar el foco a nivel apical."

Participante 20.- "Primero hacer un estudio periodontal para saber en qué condiciones se encuentra el diente, que  medidas de bolsas periodontales tiene o si no es asi, ya que probablemente esto resuelva este problema, si hay síntomatologia entóces proceder a realizar la pulpectomía. "

Participante 21.- " Por, la zona radiolúcida que presenta y el ensanchamiento a nivel apical recomendaria la endodoncia. "

Participante 23.- " Controles radiográficos cada 3-6 meses para serciorarnos que la pérdida ósea no continue y una posible interconsulta con periodoncista."

Participante 24.- " Realizar un tratamiento convencional de conductos. "

Participante 25.- " Mas exámenes radiológicos para descartar reabsorción infalmatoria externa y evaluar los signos de necroisis presentes que determinarian una endodoncia al tener cambio de coloración y lesión periapical. "

Participante 26.- " Endodoncia en dicha pieza. para minimizar la reabsorción radicular. "

Participante 27.- " Realizar la endodoncia del canino en dos citas y dejaria medicación de hidroxido de calcio intercitas de 10-15 dias."

Participante 28.- " Abordaje quirúrgico, curetaje perirradicular para eliminar actividad osteoclástica. Colocar algún material rico en iones de calcio en contacto con la raíz y suturar. Control radiográfico en tres meses, seis meses  y un año."

Participante 29.- "Endodoncia convencional preferiblemente con gutapercha termoplastica y sellado quirúrgico con MTA de la reabsorción externa "

Participante 30.- " Realizar endodoncia en la pieza, y raspado radicular de la raiz. "

Participante 31.- " Indicaría tratamiento endodóntico inmediato y blanqueamiento interno de corona antes de la reconstrucción coronal."

Participante 32.- " El cuadro no es favorable, pero en este momento no existe sintomatología que nos obligue a actuar en forma contundente, por ello sería mi opinión hacer un alivio de la oclusión de elemento (de ser posible) y controles clínico - radiográficos cada seis meses. Pudiera se que hoy exista un trauma para ese ligamento periodontal que mantenga ese tejido inflamatorio responsable de la reabsorción."

Participante 33.- " Tener en Observación, ya que no refiere ninguna sintomatología. "

Participante 34.- " Terapias, con hidroxido de calcio"

Participante 35.- " Mantener la pieza en control radiográfico, al menos cada 6 meses, ya que esta fue el área de la fractura. Así podríamos observar cualquier cambio y comparar con la radiofrafía anterior."

  Utilice este espacio si necesita hacer comentarios adicionales :

Participante 13.- "  Si aún la reabsorción continuase se podría optar por la opción quirúrgica. "

Participante 30.- " Urge ser realizado el tratamiento de conductos, antes de que siga existiendo perdida de la esctructura del diente, ademas que no se forme un absceso periapica. "

 

Nuestra actitud frente al caso :

La evidencia radiográfica sugiere un resorcion externa perforante, por lo que procedimos primero a la pulpectomía y colocación de medicación de hidróxido de calcio por largo tiempo (6 meses), para la posterior culminación del tratamiento de conductos y control radiográfico periódico.

colocacion de medicacion y control a los 6 meses

imagen al completar el tratamiento de conducto y controles a los 17 y 28 meses

Se evidencia que la resorción no ha avanzado mas, aun cuando se ha perdido un poco de la estructura de soporte coronal al diente. Hay que mantener un estricto control periodontal para evitar complicaciones mayores.
 Carlos Bóveda Z. - Mayo 2007
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