Respuesta
al foro interactivo de Endodoncia
Muchas
gracias a las 114 personas que participaron en esta
segunda parte de la XXXII edición de nuestro
foro enviándonos sus respuestas. Recibimos
la participación de odontólogos
generales y especialistas de diversas áreas
de la odontología y de diversas partes del
mundo (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia,
Costa Rica, España, México, Paraguay,
Perú, y Venezuela), que a
continuación vamos a comentar. Primero
recordemos el caso:
Caso
# 32, Septiembre - Octubre 2005
En
esta oportunidad compartimos la situación
dada en un primer molar inferior izquierdo que
presentó una pulpitis irreversible
sintomática y recibió un tratamiento
de conductos en una sesión.
Si
bien la molestia intensa que evidenció este
molar desapareció con la terapéutica
instaurada, transcurridos tres meses la paciente
refiere que este diente ha mantenido una molestia
de muy baja intensidad a la masticación y
pide nuestra opinión antes de recibir una
restauración definitiva. Esta es la imagen
radiográfica de la situación presente
y efectivamente la paciente responde de manera
positiva (aunque leve) solamente a la
percusión vertical.
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Ante
esta situación , se hicieron estas preguntas y se
recibieron las siguientes respuestas:
¿
Cual es su percepción de la condición
clínica del primer molar inferior izquierdo
?
Estas
opiniones de algunos de nuestros participantes reflejan sus
criterios:
Participante
1.- " Se observa una severa lesión de
furcación lo que podria traer molestias si no es
tratada, pero viendo la preparación de los conductos
mesiales que estan muy poco instrumentados y habiendo una
leve respuesta a la percusión vertical, podria ser
que esas molestias se debieran a esa falta de
intrumentación en estos conductos o a algún
conducto lateral, secundario, accesorio, o un 4°
conducto. "
Participante
2.- " La raíz mesial presenta ensanchamiento
periodontal, se observa radiográficamente que
presenta el conducto mesial muy estrecho y bifuracado.
Presenta radiolucidez en la furca, posible abceso
periodontal. "
Participante
3.- " Se observa una lesión en furca bastante
considerable aparte de un engrosamiento del espacio del
ligamento periodontal lo que nos indica inflamación
del mismo y por ello el dolor a la masticación y a la
percusión vertical. "
Participante
4.- " Radiograficamente se ve un ligero engrosamiento del
periodonto en la pieza 3.6 y perdida de la cresta
interradicular, y clinicamente se ve que hay una
retracción del cuello, esto generalmente se debe a
una corona a la cual esta haciendo un hipercontacto oclusal,
quiere decir q esta fuera de oclusión haciendo un
estrés en la pieza 3.6, lo cual ha originado la
retracción de la encia, produciendo una
inflamación periodontal a pesar de que solo hay
síntomas a la percusión vertical. "
Participante
5.- " Se encuentra con un cuadro de periodontitis
crónica a nivel de la furca, que puede deberse a la
perforación del piso. Si bien se observa una sonda
periodontal en el surco gingival no indica a que profundidad
se encuentra, por lo que podria ser una lesión
endo-periodontal. Se observa también la pobre
instrumentación y obturación defectuosa. Hay
evidencia de invasión en la zona de seguridad de la
furación. "
Participante
6.- " De acuerdo a lo mostrado en las imágenes
clínicas y en la radiografía se puede deducir
que el diente presenta una perforación en el piso de
la cámara pulpar, producida durante la
realización del tratamiento de conductos.
"
Participante
7.- " Podría tratarse de varias situaciones:
1.Perforación del piso de cámara, por la
extensión de la restauración colada. 2.Una
lesión que se origina a partir de uno o varios
canales cavointerradiculares, si bien no es común
este tipo de afecciones en dientes tratados por pulpitis
irreversible, la escasa preparación de los canales
mesiales podria indicar la presencia de productos
tóxicos que invadan esta zona. Seria interesante ver
la radiografía inicial del primer tratamiento, asi
como una radiografia coronal, que nos permitiría
observar mejor la integridad de la zona de la furca.
3.Lesión de origen periodontal. Tendrian que
realizarse pruebas diagnósticas que lo confirmen,
evaluar los demás cuadrantes y comprobar la presencia
de placa bacteriana que pudiese inducir la lesión.
"
Participante
8.- " En el examen clínico se observa una bolsa
periodontal,con afectación de la furca probablemente
de clase III. Al examen radiográfico se obseva que el
tratamiento de conductos no es adecuado, así como
engrosamineto del ligamento periodontal, resorción
ósea interradicular. El problema puede ser
endo-periodontal. "
Participante
9.- " Possivelmente estamos frente a um quadro em que
há envolvimento da bifurcação do dente
36, uma vez que neste RX não observamos
altereações radiograficas na regiao
periapical. "
Participante
10.- " Fracaso endodóntico y periodontitis apical
crónica. "
Participante
11.- " lesión a nivel de la furca, posiblemente hubo
una perforación del piso, durante el tratamiento.
"
Participante
12.- " Existe una lesión de furca,posiblemente una
perforación, ya que en la foto del sondaje se ve que
la misma penetra más de 3mm."
Participante
13.- " En la raiz mesial se observa ensanchamiento del
ligamento y aparentemente una subobturación de los
conductos mesiales, también una lesión de
furca por problemas de origen periodontal. "
Participante
14.-" En la radiografía se puede observar
pérdida de hueso , inflamación del ligamento
periodontal y una posible fractura a nivel de la furca. La
endodoncia esta bien sellada aparentemente , no hay
lesiones. En las imagenes se puede observar una enfermedad
periodontal de la pieza, con una bolsa profunda."
Participante
15.-" Se observa una instrumentación muy pobre sobre
todo en los conductos mesiales, presenta inflamación
periodontal y una evidente destrucción de la furca
que puede ser consecuencia de perforación del piso de
la cámara pulpar, o si no presencia del conducto cavo
radicular sin instrumentar. "
Participante
16.-" El diente puede presentar una fractura o fisura a
nivel de furca , se puede observar que es sondeable pero, la
condición periodontal en general de la paciente no
indica una periodontopatìa generalizada. "
Participante
17.-" presenta una endodoncia muy defieciente principalmente
en los conductos mesiales; el espacio de la membrana
periodontal de la misma raíz está ensanchado
por lo cual responde positivo a la percusión.
Lesión de furca muy extensa la cual puede deberse a
una perforación. "
Participante
18.-" Lesión de furca, que puede deberse a un
conducto accesorio. mal sellado de la obturación, o
fractura a nivel del piso de la cámara pulpar o
perforación a este nivel. "
Participante
19.-" Lesión de furcación ,habria que
establecer el diagnóstico ,si es de origen
periodontal o endodóntica, por lo visto en la
radiografía ,parece ser ambas,(corroborar
clínicamente), posible perforación del piso de
la cámara pulpar,se visualiza una imagen compatible
con modificación del piso de la cámara, y
ligera pérdida osea de la cresta alveolar del
elemento en custión y de piezas vecinas. "
Participante
20.-" Piso de la cámara perforado.
"
¿ Cual seria su actitud frente a esta situación
? Por favor explique
Participante
1.- " Rehacer el tratamiento endodóntico en los
conductos mesiales, verificar la existencia de algún
cuarto conducto, y tratar la lesión de
furcación. "
Participante
2.- " Se debe realizar el ensanchemiento d elos conductos
mesiales pra concluir el tratamiento. Se debe aliviar la
impacatación al igual que la oclusión con el
antagonista para aliviar la maloclusión. "
Participante
3.- " Tratamiento de curetaje abierto en furca y alisado de
las raices, sacar de oclusión el molar reforzando el
acto quirúrgico con farmacoterapia (antiinflamatorio
y antibiótico ) y revisiones periódicas.
Realizar un retratamiento de conductos, dejarlo con
provisional, pero sin oclusión para que la
inflamación mejore, además de una terapia
antiinflamatoria. Una dosis inicial intramuscular, y luego
vía oral. "
Participante
4.- " Realizar un retratamiento de conductos, dejarlo con
provisional, pero sin oclusión para que la
inflamación mejore, además de una terapia
antiinflamatoria. Una dosis inicial intramuscular, y luego
vía oral. "
Participante
5.- " Remoción de la corona protésica y
retratamiento de conductos convencional, obturación
de la perforación y tratamiento de bolsa periodontal
en el caso que hubiese necesidad. Si la perforación
es de gran tamaño indicaría la
separación de las raíces mesiales de la
distal(premolarización) y rehabilitarlas por
separado. Lo que considero muy importante es la
observación minuciosa del piso de cámara.
"
Participante
6.- " Es un caso muy delicado, cuyo pronóstico es
malo, debido a que no solo se formó un defecto
periodontal en la furca del diente, sino, como lo muestra la
imagen clínica, está en comunicación
con el medio bucal, por lo que hay que tener mucho cuidado
al explicarle al paciente, que el problema en dicho diente
no es causado por el tratamiento de conductos en si, sino
por por un error producido durante su ejecución, el
cual fue mal manejado por parte del operador, y que de haber
referido el caso oportunamente se hubiera podido resolver el
accidente con un mejor pronóstico, en este caso se
debe considerar la hemisección del diente, realizar
una premolarización, o en último caso la
exodoncia. "
Participante
7.- " Repetir el tratamiento de conductos e instaurar
terapia periodontal. "
Participante
8.- " En primer lugar levantar la corona de metal porcelana,
inspección del suelo pulpar para descartar una
perforación del mismo, rehacer ttratamiento de
conductos y MTA en la perforación si se confirmara y
fuera suceptible de ser tratada en función de su
tamaño, y colocar una corona provisional para
temporizar el tratamiento 6 meses para ver la
evolución y si todo es adecuado colocar una corona.
Si la afectación furcal es de clase III,
tunelización o hemisección previo tto
endodóntico y periodontal. "
Participante
9.- " Avaliação das condições de
oclusão da coroa e a sua adaptação as
nargens do preparo. Caso não haja qualquer
alteração nos dois fatores acima, sugerir a
remoção da coroa total do 36, radiografia
interproximal para a avaliação da
bifurcação e exame clinico da mesma para
observação da existencia de
trepanação ou fratura da mesma. "
Participante
10.- " Retratamiento endodóntico y control
periodontal y de la oclusión."
Participante
11.- " Remoción del tratamiento a este nivel, y
realizar cura con MTA. "
Participante
12.- " Recurrir a una cirugía endodóncica,y
hacerle controles periódicos, para ver como
evoluciona el diente. "
Participante
13-" Retratamiento endodóntico y
premolarización, es decir separación de las
raices mesial y distal, para luego rehabilitar
protésicamente. "
Participante
14.-" Dejar el diente en desoclusión, por si presenta
un trauma dental, para liberar las cargas y evitar la
sintomatología , se evaluaría la
evolución y continuaria con la verificación de
la enfermedad peridontal , fractura. Si no hay mejorias se
practicaría una exodoncia, por el trauma generado a
nivel óseo. "
Participante
15.-" Aperturar y observar, si hay perforación
(evidenciandolo con una radiografía, si es amplia no
me quedaria más opción que realizar una
hemisección radicular, con previa reobturación
correcta (buena instrumentación). Y si no hay
perforación, realizo un retratamiento correcto con
buen limado y buena obturación. "
Participante
16.-" Tratamiento de conductos, y rehabilitaciòn sin
poste vaciado, o sòlo con poste de fibra de vidrio, y
rehabilitación con corona provisional , hasta que la
lesión de muestras de franca recuperación.
"
Participante
17.-" Retratamiento de conductos, debido a la defieciencia
en este tratamiento. Si hay perforación, tratar de
sellarla con MTA. Observación, ya que si la
lesión de furca no mejora, quedaría muy
comprometida como para una restauración fija, debido
a la relación corona/raíz-hueso
remanente. "
Participante
18.-" Retirar la obturación coronaria, revisar el
piso de la cámara pulpar , si no se observa fractura
o perforación a este nivel haría el
retratamiento luego rellenaria el piso de la cámara
pulpar con ionómero , ya que se encuentra socavado y
controlaria. Si hay perforación a nivel del piso
cameral intentaria un relleno con MTA posterior al
retratamiento y controlaria. Si estos tratamientos fracasan
o si hay fractura a nivel del piso cameral haria una
hemisección y obturaria como dos piezas dentarias
individuales. "
Participante
19.-" Retratamiento endodóntico,considerar la
premolarización...posible radectomía. con la
conservación de la raiz distal. "
Participante
20.-" Remoción de restauración, retratamiento
endodóntico y se resolveria la perforación de
la cámara si se llega a confirmar
clínicamente. Deberia mantenerse en
observación y determinar la presencia de la
lesión de furca; en caso de no obtener ningún
resultado, referiir al a periodoncia. "
¿ Que recomendaciones le haría a la paciente en
relación a su inquietud ? Por favor
explique
Participante
2.- " Realizar el tratamiento lo mas rápido posible.
"
Participante
3.- " Primeramente explicarle la situación del
órgano dentario y le explicaria el tratamiento a
realizar y le recomendaría esperar un poco más
para colocar la restauración final hasta que este
totalmente asintomático. "
Participante
4.- " Una vez hecho el tratamiento, le recomendaría
una dieta blanda y evitar masticar aliementos duros por el
lado izquierdo, para evitar un trabajo en la pieza
recién tratada. "
Participante
5.- " Al eliminar la corona protésica
evaluaría en que condiciones se encuentra el piso y
de acuerdo a eso le explicaría que tiene
probabilidades de rehacer el tratamiento. Le
explicaría el estado en que se encuentra, y las
posibilidades de tratamiento. "
Participante
6.- " Se le recomendaría la repetición del
tratamiento, para luego, de acuerdo con interconsulta con el
restaurador y el periodoncista, realizar el procedimiento
mas favorable para el mantenimiento de las raices.
"
Participante
7.- " La paciente pudiese haber perdido la confianza en la
terapia endodóntica, ya que su problema no fue del
todo solucionado, recomendaría continuar con el
tratamiento y controles periódicos para comprobar la
solución de la lesión. "
Participante
8.- " Le explicaría la problemática de su
pieza y los pasos que precisa para tratar de recuperarla,
otra alternativa sería exodoncia e implante.
"
Participante
9.- " Caso seja um problema periodontal indicar o paciente
para um periodontista. Caso tenhamos uma
trepanação orienta-lo do tratamento a ser
realizado, ou seja, fechamento da trepanção
com hidroxido ce cálcio PA e MTA, com forramento de
ionomero de vidro, confecção de um
provisório, encaminhar o paciente para periodontista
para realização de enxerto osseo e
colocação de membrana para
reparação guiada. Acompanhemento do caso para
posterior confecção de trabalho protetico
definitivo. Caso haja uma fratura da
bifurcação podemos realizar
odontosecção e confecção de dois
núcleos e dois pre-molares ou dois núcleo e um
molar com um tunel para a correta
higienização. Ou simplismente orientar o
paciente para a realização de exodontia do 36
e colocação de implante. "
Participante
12.- " Colocarse una restauración temporal, en la
cual su perfil de emergencia sea lo mas edecuado para evitar
el impacto de alimento en esa zona, y dejar fuera de
oclusión la restauración. "
Participante
13.- " Le recomendaría primero el retratamiento
endodóntico, para luego realizar una
separación de las raices mesial y distal y finalmente
su restauración definitiva. "
Participante
14.-" Indicaría antiinflamatorios y
analgésicos. Al paciente se le explicaría la
pérdida de hueso exitente , la inflamación del
ligamento que es lo que produce el dolor y intentaria
dejarle claro que la pieza esta en riesgo de perderla.
"
Participante
16.- " Mantener la pieza en observación , control
radiográfico y sondeo periodontal, y al mostrar
mejoría, corona cerámica definitiva.
"
Participante
17.-" Rehacer el tratamiento de conductos. "
Participante
18.-" Realizar el retratamiento , observar y tratar la causa
de la lesión de furca, antes de realizar la
restauración definitiva. "
Participante
19.-" Diagnóstico pulpo periodontal,establecer un
tratamiento adecuado y considerar las posibilidades de
restauración post endodóntica, "
Participante
20.-"Control clínico y radiográfico.
"
Utilice este espacio si necesita hacer comentarios
adicionales :
Participante
4.- " Estos casos generalmente se deben a una incorrecta
evaluación de la oclusión despues de colocar
un aparato protésico en boca, como es el caso de una
corona como en este caso. "
Participante
5- " Es imprescindíble observar el caso
clínicamente. La radiografía es útil
pero no como para hacer un diagnóstico definitivo.
Pronóstico bueno. "
Participante
16.-"Un segundo diagnóstico, aunque más remoto
es la presencia de conducto cavo-interradicular, defecto
anatómico de la pieza, aunque poco visto.
"
Participante
17.-" Si la lesión de furca es de origen
endodóntico creo que tiene buen pronóstico.
Por el contrario si es de origen periodontal, sería
un pronóstico más reservado. "
Nuestra actitud frente al caso
:
La imagen radiolucida en furca es clara, y el
segmento dentario coronal a esta área
sugiere una discontinuidad de la estructura
dentaria, por lo que se sospecha de una fractura.
Sin embargo el diagnóstico diferencial en
este caso es con una perforación de piso de
cámara, por lo que decidimos realizar un
abordaje clínico que permitiera ver en
directo la situación real y tomar decisiones
al respecto.
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Confirmada la fractura vertical y
evidenciada la extensión de la misma se
recomienda la exodoncia del diente.
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Ante la ausencia del primer molar inferior
izquierdo, su equipo clínico decidio la
rehabilitación con implante
único.
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