Respuesta al foro interactivo de Endodoncia

Muchas gracias a las 114 personas que participaron en esta segunda parte de la XXXII edición de nuestro foro enviándonos sus respuestas. Recibimos la participación de odontólogos generales y especialistas de diversas áreas de la odontología y de diversas partes del mundo (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, España, México, Paraguay, Perú, y Venezuela), que a continuación vamos a comentar. Primero recordemos el caso:

  Caso # 32, Septiembre - Octubre 2005

En esta oportunidad compartimos la situación dada en un primer molar inferior izquierdo que presentó una pulpitis irreversible sintomática y recibió un tratamiento de conductos en una sesión.

Si bien la molestia intensa que evidenció este molar desapareció con la terapéutica instaurada, transcurridos tres meses la paciente refiere que este diente ha mantenido una molestia de muy baja intensidad a la masticación y pide nuestra opinión antes de recibir una restauración definitiva. Esta es la imagen radiográfica de la situación presente y efectivamente la paciente responde de manera positiva (aunque leve) solamente a la percusión vertical.

Ante esta situación , se hicieron estas preguntas y se recibieron las siguientes respuestas:

¿ Cual es su percepción de la condición clínica del primer molar inferior izquierdo ?

Estas opiniones de algunos de nuestros participantes reflejan sus criterios:

Participante 1.- " Se observa una severa lesión de furcación lo que podria traer molestias si no es tratada, pero viendo la preparación de los conductos mesiales que estan muy poco instrumentados y habiendo una leve respuesta a la percusión vertical, podria ser que esas molestias se debieran a esa falta de intrumentación en estos conductos o a algún conducto lateral, secundario, accesorio, o un 4° conducto. "

Participante 2.- " La raíz mesial presenta ensanchamiento periodontal, se observa radiográficamente que presenta el conducto mesial muy estrecho y bifuracado. Presenta radiolucidez en la furca, posible abceso periodontal. "

Participante 3.- " Se observa una lesión en furca bastante considerable aparte de un engrosamiento del espacio del ligamento periodontal lo que nos indica inflamación del mismo y por ello el dolor a la masticación y a la percusión vertical. "

Participante 4.- " Radiograficamente se ve un ligero engrosamiento del periodonto en la pieza 3.6 y perdida de la cresta interradicular, y clinicamente se ve que hay una retracción del cuello, esto generalmente se debe a una corona a la cual esta haciendo un hipercontacto oclusal, quiere decir q esta fuera de oclusión haciendo un estrés en la pieza 3.6, lo cual ha originado la retracción de la encia, produciendo una inflamación periodontal a pesar de que solo hay síntomas a la percusión vertical. "

Participante 5.- " Se encuentra con un cuadro de periodontitis crónica a nivel de la furca, que puede deberse a la perforación del piso. Si bien se observa una sonda periodontal en el surco gingival no indica a que profundidad se encuentra, por lo que podria ser una lesión endo-periodontal. Se observa también la pobre instrumentación y obturación defectuosa. Hay evidencia de invasión en la zona de seguridad de la furación. "

Participante 6.- " De acuerdo a lo mostrado en las imágenes clínicas y en la radiografía se puede deducir que el diente presenta una perforación en el piso de la cámara pulpar, producida durante la realización del tratamiento de conductos. "

Participante 7.- " Podría tratarse de varias situaciones: 1.Perforación del piso de cámara, por la extensión de la restauración colada. 2.Una lesión que se origina a partir de uno o varios canales cavointerradiculares, si bien no es común este tipo de afecciones en dientes tratados por pulpitis irreversible, la escasa preparación de los canales mesiales podria indicar la presencia de productos tóxicos que invadan esta zona. Seria interesante ver la radiografía inicial del primer tratamiento, asi como una radiografia coronal, que nos permitiría observar mejor la integridad de la zona de la furca. 3.Lesión de origen periodontal. Tendrian que realizarse pruebas diagnósticas que lo confirmen, evaluar los demás cuadrantes y comprobar la presencia de placa bacteriana que pudiese inducir la lesión. "

Participante 8.- " En el examen clínico se observa una bolsa periodontal,con afectación de la furca probablemente de clase III. Al examen radiográfico se obseva que el tratamiento de conductos no es adecuado, así como engrosamineto del ligamento periodontal, resorción ósea interradicular. El problema puede ser endo-periodontal. "

Participante 9.- " Possivelmente estamos frente a um quadro em que há envolvimento da bifurcação do dente 36, uma vez que neste RX não observamos altereações radiograficas na regiao periapical. "

Participante 10.- " Fracaso endodóntico y periodontitis apical crónica. "

Participante 11.- " lesión a nivel de la furca, posiblemente hubo una perforación del piso, durante el tratamiento. "

Participante 12.- " Existe una lesión de furca,posiblemente una perforación, ya que en la foto del sondaje se ve que la misma penetra más de 3mm."

Participante 13.- " En la raiz mesial se observa ensanchamiento del ligamento y aparentemente una subobturación de los conductos mesiales, también una lesión de furca por problemas de origen periodontal. "

Participante 14.-" En la radiografía se puede observar pérdida de hueso , inflamación del ligamento periodontal y una posible fractura a nivel de la furca. La endodoncia esta bien sellada aparentemente , no hay lesiones. En las imagenes se puede observar una enfermedad periodontal de la pieza, con una bolsa profunda."

Participante 15.-" Se observa una instrumentación muy pobre sobre todo en los conductos mesiales, presenta inflamación periodontal y una evidente destrucción de la furca que puede ser consecuencia de perforación del piso de la cámara pulpar, o si no presencia del conducto cavo radicular sin instrumentar. "

Participante 16.-" El diente puede presentar una fractura o fisura a nivel de furca , se puede observar que es sondeable pero, la condición periodontal en general de la paciente no indica una periodontopatìa generalizada. "

Participante 17.-" presenta una endodoncia muy defieciente principalmente en los conductos mesiales; el espacio de la membrana periodontal de la misma raíz está ensanchado por lo cual responde positivo a la percusión. Lesión de furca muy extensa la cual puede deberse a una perforación. "

Participante 18.-" Lesión de furca, que puede deberse a un conducto accesorio. mal sellado de la obturación, o fractura a nivel del piso de la cámara pulpar o perforación a este nivel. "

Participante 19.-" Lesión de furcación ,habria que establecer el diagnóstico ,si es de origen periodontal o endodóntica, por lo visto en la radiografía ,parece ser ambas,(corroborar clínicamente), posible perforación del piso de la cámara pulpar,se visualiza una imagen compatible con modificación del piso de la cámara, y ligera pérdida osea de la cresta alveolar del elemento en custión y de piezas vecinas. "

Participante 20.-" Piso de la cámara perforado. "

¿ Cual seria su actitud frente a esta situación ? Por favor explique

Participante 1.- " Rehacer el tratamiento endodóntico en los conductos mesiales, verificar la existencia de algún cuarto conducto, y tratar la lesión de furcación. "

Participante 2.- " Se debe realizar el ensanchemiento d elos conductos mesiales pra concluir el tratamiento. Se debe aliviar la impacatación al igual que la oclusión con el antagonista para aliviar la maloclusión. "

Participante 3.- " Tratamiento de curetaje abierto en furca y alisado de las raices, sacar de oclusión el molar reforzando el acto quirúrgico con farmacoterapia (antiinflamatorio y antibiótico ) y revisiones periódicas. Realizar un retratamiento de conductos, dejarlo con provisional, pero sin oclusión para que la inflamación mejore, además de una terapia antiinflamatoria. Una dosis inicial intramuscular, y luego vía oral. "

Participante 4.- " Realizar un retratamiento de conductos, dejarlo con provisional, pero sin oclusión para que la inflamación mejore, además de una terapia antiinflamatoria. Una dosis inicial intramuscular, y luego vía oral. "

Participante 5.- " Remoción de la corona protésica y retratamiento de conductos convencional, obturación de la perforación y tratamiento de bolsa periodontal en el caso que hubiese necesidad. Si la perforación es de gran tamaño indicaría la separación de las raíces mesiales de la distal(premolarización) y rehabilitarlas por separado. Lo que considero muy importante es la observación minuciosa del piso de cámara. "

Participante 6.- " Es un caso muy delicado, cuyo pronóstico es malo, debido a que no solo se formó un defecto periodontal en la furca del diente, sino, como lo muestra la imagen clínica, está en comunicación con el medio bucal, por lo que hay que tener mucho cuidado al explicarle al paciente, que el problema en dicho diente no es causado por el tratamiento de conductos en si, sino por por un error producido durante su ejecución, el cual fue mal manejado por parte del operador, y que de haber referido el caso oportunamente se hubiera podido resolver el accidente con un mejor pronóstico, en este caso se debe considerar la hemisección del diente, realizar una premolarización, o en último caso la exodoncia. "

Participante 7.- " Repetir el tratamiento de conductos e instaurar terapia periodontal. "

Participante 8.- " En primer lugar levantar la corona de metal porcelana, inspección del suelo pulpar para descartar una perforación del mismo, rehacer ttratamiento de conductos y MTA en la perforación si se confirmara y fuera suceptible de ser tratada en función de su tamaño, y colocar una corona provisional para temporizar el tratamiento 6 meses para ver la evolución y si todo es adecuado colocar una corona. Si la afectación furcal es de clase III, tunelización o hemisección previo tto endodóntico y periodontal. "

Participante 9.- " Avaliação das condições de oclusão da coroa e a sua adaptação as nargens do preparo. Caso não haja qualquer alteração nos dois fatores acima, sugerir a remoção da coroa total do 36, radiografia interproximal para a avaliação da bifurcação e exame clinico da mesma para observação da existencia de trepanação ou fratura da mesma. "

Participante 10.- " Retratamiento endodóntico y control periodontal y de la oclusión."

Participante 11.- " Remoción del tratamiento a este nivel, y realizar cura con MTA. "

Participante 12.- " Recurrir a una cirugía endodóncica,y hacerle controles periódicos, para ver como evoluciona el diente. "

Participante 13-" Retratamiento endodóntico y premolarización, es decir separación de las raices mesial y distal, para luego rehabilitar protésicamente. "

Participante 14.-" Dejar el diente en desoclusión, por si presenta un trauma dental, para liberar las cargas y evitar la sintomatología , se evaluaría la evolución y continuaria con la verificación de la enfermedad peridontal , fractura. Si no hay mejorias se practicaría una exodoncia, por el trauma generado a nivel óseo. "

Participante 15.-" Aperturar y observar, si hay perforación (evidenciandolo con una radiografía, si es amplia no me quedaria más opción que realizar una hemisección radicular, con previa reobturación correcta (buena instrumentación). Y si no hay perforación, realizo un retratamiento correcto con buen limado y buena obturación. "

Participante 16.-" Tratamiento de conductos, y rehabilitaciòn sin poste vaciado, o sòlo con poste de fibra de vidrio, y rehabilitación con corona provisional , hasta que la lesión de muestras de franca recuperación. "

Participante 17.-" Retratamiento de conductos, debido a la defieciencia en este tratamiento. Si hay perforación, tratar de sellarla con MTA. Observación, ya que si la lesión de furca no mejora, quedaría muy comprometida como para una restauración fija, debido a la relación corona/raíz-hueso remanente. "

Participante 18.-" Retirar la obturación coronaria, revisar el piso de la cámara pulpar , si no se observa fractura o perforación a este nivel haría el retratamiento luego rellenaria el piso de la cámara pulpar con ionómero , ya que se encuentra socavado y controlaria. Si hay perforación a nivel del piso cameral intentaria un relleno con MTA posterior al retratamiento y controlaria. Si estos tratamientos fracasan o si hay fractura a nivel del piso cameral haria una hemisección y obturaria como dos piezas dentarias individuales. "

Participante 19.-" Retratamiento endodóntico,considerar la premolarización...posible radectomía. con la conservación de la raiz distal. "

Participante 20.-" Remoción de restauración, retratamiento endodóntico y se resolveria la perforación de la cámara si se llega a confirmar clínicamente. Deberia mantenerse en observación y determinar la presencia de la lesión de furca; en caso de no obtener ningún resultado, referiir al a periodoncia. "

¿ Que recomendaciones le haría a la paciente en relación a su inquietud ? Por favor explique

Participante 2.- " Realizar el tratamiento lo mas rápido posible. "

Participante 3.- " Primeramente explicarle la situación del órgano dentario y le explicaria el tratamiento a realizar y le recomendaría esperar un poco más para colocar la restauración final hasta que este totalmente asintomático. "

Participante 4.- " Una vez hecho el tratamiento, le recomendaría una dieta blanda y evitar masticar aliementos duros por el lado izquierdo, para evitar un trabajo en la pieza recién tratada. "

Participante 5.- " Al eliminar la corona protésica evaluaría en que condiciones se encuentra el piso y de acuerdo a eso le explicaría que tiene probabilidades de rehacer el tratamiento. Le explicaría el estado en que se encuentra, y las posibilidades de tratamiento. "

Participante 6.- " Se le recomendaría la repetición del tratamiento, para luego, de acuerdo con interconsulta con el restaurador y el periodoncista, realizar el procedimiento mas favorable para el mantenimiento de las raices. "

Participante 7.- " La paciente pudiese haber perdido la confianza en la terapia endodóntica, ya que su problema no fue del todo solucionado, recomendaría continuar con el tratamiento y controles periódicos para comprobar la solución de la lesión. "

Participante 8.- " Le explicaría la problemática de su pieza y los pasos que precisa para tratar de recuperarla, otra alternativa sería exodoncia e implante. "

Participante 9.- " Caso seja um problema periodontal indicar o paciente para um periodontista. Caso tenhamos uma trepanação orienta-lo do tratamento a ser realizado, ou seja, fechamento da trepanção com hidroxido ce cálcio PA e MTA, com forramento de ionomero de vidro, confecção de um provisório, encaminhar o paciente para periodontista para realização de enxerto osseo e colocação de membrana para reparação guiada. Acompanhemento do caso para posterior confecção de trabalho protetico definitivo. Caso haja uma fratura da bifurcação podemos realizar odontosecção e confecção de dois núcleos e dois pre-molares ou dois núcleo e um molar com um tunel para a correta higienização. Ou simplismente orientar o paciente para a realização de exodontia do 36 e colocação de implante. "

Participante 12.- " Colocarse una restauración temporal, en la cual su perfil de emergencia sea lo mas edecuado para evitar el impacto de alimento en esa zona, y dejar fuera de oclusión la restauración. "

Participante 13.- " Le recomendaría primero el retratamiento endodóntico, para luego realizar una separación de las raices mesial y distal y finalmente su restauración definitiva. "

Participante 14.-" Indicaría antiinflamatorios y analgésicos. Al paciente se le explicaría la pérdida de hueso exitente , la inflamación del ligamento que es lo que produce el dolor y intentaria dejarle claro que la pieza esta en riesgo de perderla. "

Participante 16.- " Mantener la pieza en observación , control radiográfico y sondeo periodontal, y al mostrar mejoría, corona cerámica definitiva. "

Participante 17.-" Rehacer el tratamiento de conductos. "

Participante 18.-" Realizar el retratamiento , observar y tratar la causa de la lesión de furca, antes de realizar la restauración definitiva. "

Participante 19.-" Diagnóstico pulpo periodontal,establecer un tratamiento adecuado y considerar las posibilidades de restauración post endodóntica, "

Participante 20.-"Control clínico y radiográfico. "

Utilice este espacio si necesita hacer comentarios adicionales :

Participante 4.- " Estos casos generalmente se deben a una incorrecta evaluación de la oclusión despues de colocar un aparato protésico en boca, como es el caso de una corona como en este caso. "

Participante 5- " Es imprescindíble observar el caso clínicamente. La radiografía es útil pero no como para hacer un diagnóstico definitivo. Pronóstico bueno. "

Participante 16.-"Un segundo diagnóstico, aunque más remoto es la presencia de conducto cavo-interradicular, defecto anatómico de la pieza, aunque poco visto. "

Participante 17.-" Si la lesión de furca es de origen endodóntico creo que tiene buen pronóstico. Por el contrario si es de origen periodontal, sería un pronóstico más reservado. "

 

Nuestra actitud frente al caso :

La imagen radiolucida en furca es clara, y el segmento dentario coronal a esta área sugiere una discontinuidad de la estructura dentaria, por lo que se sospecha de una fractura. Sin embargo el diagnóstico diferencial en este caso es con una perforación de piso de cámara, por lo que decidimos realizar un abordaje clínico que permitiera ver en directo la situación real y tomar decisiones al respecto.

Confirmada la fractura vertical y evidenciada la extensión de la misma se recomienda la exodoncia del diente.

Ante la ausencia del primer molar inferior izquierdo, su equipo clínico decidio la rehabilitación con implante único.

 Carlos Bóveda Z. - Octubre 2005