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Muchas
gracias a las 97 personas que participaron en esta
segunda parte de la XXIX edición de nuestro
foro enviándonos sus respuestas. Recibimos
la participación de odontólogos
generales y especialistas de diversas áreas
de la odontología y de diversas partes del
mundo (Argentina, Bolivia, Chile, Colombia,
Francia, Guatemala, El Salvador, España,
Estados Unidos, México, Nicaragua,
Panamá, Perú, y Venezuela), que a
continuación vamos a comentar. Primero
recordemos el caso: En
esta oportunidad
recibimos
a una paciente
de 38 años de edad, que es referida a
consulta para evaluar el 46 como tercera
opinión. A
la evaluación clínica el diente se
muestra ligeramente sintomático, sensible a
la percusión vertical. No hay dolor
espontáneo, no se logran sondajes mas
allá de 3 mm. Se
nos indica que dicho molar fue sometido a un primer
tratamiento de conductos 12 meses atrás.
Desde el momento del primer tratamiento se
evidenció una molestia continua en el
diente, pero la odontólogo que ejecuto el
procedimiento insistió que todo estaba bien
y que ese diente no debía molestar porque
"ya no tenia nervio". Ante
la incomodidad la paciente busca una segunda
opinión de un clínico recomendado por
una amiga. El siguiente es su informe: CENTRO
XXXXXXXXXXXXXX Dr.
XXXXXXXXXXXXXX Departamento
de Odontología Endodoncia Paciente:
XXXXXXXXX Referida
por: Dra. XXXXX Paciente
femenino acude a consulta, refiere dolor
en zona de molares inferiores del lado
derecho específicamente a la
presión digital del 46. Examen
radiográfico del 46: Presenta
imagen radio lucida en apical de las
raíces mesiales e imagen radio
lucida en bifurcación de las
raíces, Imagen radio paca en
raíz distal compatible con una
obturación con gutapercha no
observándose en lo que
correspondería de igual manera en
las mesiales. Se
anexa radiografía. Examen
clínico del 46: Se observa una
restauración de resina bastante
amplia, a la prueba de percusión
vertical molesta, no responde al
frió y molestia al
calor. Diagnostico:
Absceso alveolar crónico
reagudizado localizada en raíz
mesial y Perforación de piso de
cámara. Tratamiento
inmediato: Se procedió a la
apertura de la cámara en donde se
observo la perforación y posterior
drenaje del absceso en lo que corresponde
a la perforación del piso de la
cámara. Tratamiento
mediato: Se sugiere evaluar la posibilidad
de realizar una hemisección del
diente posterior al tratamiento de
conductos en las raíces mesiales,
para luego colocar dos coronas y
así restituir la función
masticatoria en la zona. Pronostico:
Reservado a malo. Quedo
de usted para cualquier
pregunta Atentamente Dr.
XXXXXXXX Según
refleja el informe, el diente en este momento se
encuentra expuesto al medio bucal (cámara
abierta). La sintomatología es similar a la
mostrada en el momento de la evaluación
previa. La paciente no vive en el país y en
principio tenia programado regresar a su sitio de
vivienda en tres días, sin embargo, esta
dispuesta a quedarse por espacio de un
mes.
Ante
esta situación , se hicieron estas preguntas y se
recibieron las siguientes respuestas:
Respuesta
al foro interactivo de Endodoncia Caso
Actual, # 29, Noviembre 2004 - Abril
2005
¿
Cual es su percepción diagnóstica general del
caso, desde el momento del primer tratamiento ? :
Estas opiniones de algunos de nuestros participantes reflejan sus criterios:
Participante 1.- " Se debería haber realizado el tratamiento completo de los conductos de la raíz mesial al observar la radiografía final, lo mismo que la sintomatología experimentada de forma contínua por la paciente una vez efectuado el procedimiento; igualmente el selle inmediato de la perforación ya que el pronóstico para selle en éste momento es reservado por el tiempo transcurrido. "
Participante 2.- " La paciente acudió inicialmente a un odontólogo que no culminó ni la pulpectomía ni el tratamiento de conducto correctamente y si se observa con detenimiento la radiografía en la raíz mesial a nivel de la furca se puede distinguir un ligera linea radiolúcida proveniente del espacio pulpar y que se continúa hasta atravesar tanto las paredes del conducto como el espacio periodontal, producto de una perforación o "falsa vía";ante esta situación la cámara fue obturada con un material que es un potente agresor de tejidos blandos y la pulpa remanente si no se encontraba necrótica se necrosó produciendo un cuadro de necrosis pulpar con periodontitis apical crónica; la pulpa esta completamente muerta (por ello no hay respuesta a las pruebas de frío)y existe dolor ante el calor por la presencia de gases producto del metabolismo bacteriano. El proceso necrótico ha avanzado considerablemente hasta atravesar el piso de la cámara y sumándose a esta situación el problema de perforación radicular se produjo un cuadro de Lesión Endoperiodontal.
No se debe dejar la cámara abierta, en todo caso se debe realizar una desobturación del tratamiento de conducto previo, realizar una desbridación y colocar una torunda de algodón impregnada con paramonoclorofenol/formocresol, y volver a cerrar, ya que dejar la cámara abierta drenando es contraproducente. "
Participante 3.- " Perforación Radicular Mesial Infracrestal con Lesión apical de origen endodóntico (Periodontitis periapical aguda)en raíz mesial, Tx. Tx Endodóntico defectouso. "
Participante 4.- " El Primer molar se encuentra con una lesión de furca, observándose una zona radio lúcida a este nivel, presenta un ensanchamiento del ligamento periodontal en las raíces mesiales y una lesión periapical a la altura de estas, los conductos mesiales se encuentran sin tratamiento endodóntico. "
Participante 5.- " Perforación de la furca con la correspondiente perdida ósea e yatrogenia endodóntica.El absceso es debido a la comunicación con el medio bucal y a las bacterias residuales que quedaron por las inadecuadas instrumentación y obturación. "
Participante 6.- " Evidentemente se trata de un molar con afección en la zona de los ápices que fue sometido a un tratamiento endodóntico incompleto y en el que se produjo un accidente endodóntico de perforación del piso de la cámara pulpar, no se observa en la radiografía la perforación del piso pulpar debido a la superposición de imágenes pero la imagen radiolúcida en la zona nos lleva a sospechar de ello. "
Participante 7.- " Quando o paciente foi submetido ao tratamento de canal na primeira vez, notamos pelos sintomas clínicos a ocorrência de agudização do processo infeccioso, condição essa para o tratamento sistêmico com antimicrobiano. "
Participante 8.- " Aunque no cuento con Rx del primer examen de la paciente ni características clínicas por las que acudió a la consulta pienso que puede haber tenido alguna de las siguientes patologías: patología pulpar irreversible , necrosis o gangrena pulpar ,periodontitis aguda periapical absceso alveolar agudo o crónico incipiente . En estos momentos presenta un absceso alveolar crónico que se está agudizando. "
Participante 9.- " Absceso alveolar crónico con signos de reagudización, y perforación de piso o de acceso. "
Participante 10.- " Periodontitis apical crónica con lesión iatrogénica a nivel de la furcación. "
Participante 11.- " Se presenta una paciente que desde el primer momento de haber realizado la primera terapia endodóntica, persiste la sintomatología, lo que indica que algún factor lo esta produciendo. Al momento de la consulta, clínicamente se observa en la cara oclusal del primer molar inferior derecho una restauración con resina y cemento provisional colocado de manera parcial con exposición de la cámara pulpar al medio bucal, los tejidos blandos se observan aparentemente normales. Al examen radiográfico, a nivel del conducto distal se observa una zona radiopaca compatible con material de restauración (pobremente obturado) y en los conductos mesiales no se observa ningún material de obturación en su interior. De igual manera a nivel de los conductos mesiales se evidencia una zona radiolucida compatible con una lesión periapical y a nivel de la furca se observa una zona radiolúcida que nos podría indicar la presencia de una posible perforación a nivel del piso de la cámara pulpar. "
Participante 12.- " La paciente presenta a nivel del 1er molar inferior derecho un tratamiento de conducto incompleto, puesto que se observa en la raíz distal material de obturación subextendido y subcondensado y en la raíz mesial se observa el espacio de los conductos radiculares sin tratar o por lo menos no se observan obturados; hacia la zona apical de esta raíz se observa una zona radiolúcida compatible con una lesión apical. Esta condición quizás no estaba presente desde el momento del primer tratamiento, y pudo desarrollarse como consecuencia del mal abordaje en un primer momento. A nivel de la zona interradicular se observa una zona radiolúcida que puede ser un signo de la presencia de una perforación a nivel del piso de la cámara que haya sido realizada durante el primer tratamiento de conducto en la fase de apertura y localización de los conductos. Se descartaría la posibilidad de una lesión endoperio, puesto que en primer lugar se tiene un sondaje dentro de los límites normales y no se observan defectos a nivel de la cresta ósea tanto en mesial como distal del molar evaluado.
El 2 do premolar que se observa en la radiografía también presenta un tratamiento de conducto defectuoso; el diente presenta una curvatura apical que no fue tratada. En términos generales, se observa buen soporte óseo en esta zona, sin aparentes signos clínicos de inflamación gingival; a pesar de la evidente zona de lesión interradicular producto de la invasión bacteriana y comunicación con el medio bucal. Definitivamente, se cometió un error durante el primer tratamiento de conducto que no fue tratado adecuadamente y segundo no se le informó al paciente sobre lo sucedido y cómo podría darse la evolución de la condición presente. "
Participante 13.- " Es importante destacar que es muy complejo establecer el diagnóstico del presente caso debido a que no contamos con toda la información necesaria acerca de cómo se realizaron los procedimientos y cuáles fueron los lapsos que transcurrieron entre las complicaciones presentadas. En primer lugar, como se puede observar en la radiografía a la paciente se le realizó un tratamiento de conductos de forma inadecuada en el diente 46, sólo se trató la raíz distal y se dejaron las raíces mesiales sin tratar. Probablemente debido a un desconocimiento de la anatomía dentaria no se localizaron estos conductos y se produjo la perforación del piso cameral (como lo indica el informe). Posteriormente, sin sellar adecuadamente la perforación, restauraron el diente con una resina compuesta. La necrosis del tejido pulpar presente en los conductos mesiales y la lesión del tejido periodontal en el piso de la cámara pulpar ocasionaron la formación de una periodontitis apical crónica y una lesión interradicular, respectivamente.
Como lo indica el segundo clínico en su informe,(a pesar de que no brinda toda la información necesaria) la paciente, aparentemente, presentó una agudización de la lesión, presentaba dolor a la percusión y al calor; esta última respuesta dolorosa puede indicar que se esta produciendo una dilatación del contenido infeccioso pulpar. Sin embargo, el tratamiento realizado por este clínico complicó aun más el proceso, como podemos observar radiográficamente, no selló la perforación y dejó la cavidad pulpar abierta, permitiendo la entrada de una mayor cantidad de microorganismos. La exploración clínica actual de la paciente señala que presenta síntomas similares a los presentados antes de ser drenado el proceso, se observa radiográficamente el diente 46 con una tratamiento de conductos limitado a la raíz distal, necrosis pulpar en las raíces mesiales con periodontitis apical crónica. Además, se observa una imagen radiolúcida en el piso de la cámara pulpar cercana a los conductos mesiales, que pudiera ser compatible con la perforación del piso cameral, a pesar de que no es posible distinguir claramente su presencia y su extensión debido a la superposición de las estructuras.
A pesar de que en estas condiciones se pudiera suponer la formación de un saco periodontal, la presencia de un sondaje no mayor de 3 mm pareciera indicar que hasta los momentos no se ha producido pérdida de la inserción epitelial en la zona de la furcación. Carnevale y cols en el 2000, señalan que algunas lesiones de furcación presentes radiográficamente no coinciden con los hallazgos clínicos y recomienda que para cerciorase de la existencia de una lesión de furcación es conveniente realizar el sondaje de la misma con una sonda periodontal curva graduada y tomar radiografías coronales. Además debemos cerciorarnos de la presencia de esta perforación por vía cameral. "
Participante 14.- " En base a los datos suministrados del diente 46 se puede decir que nos encontramos ante la presencia de un fracaso de la terapia endodontica. Se puede observar en la radiografía una obturación defectuosa del conducto distal en el cual el material de obturación pareciera no abarcar la longitud total del conducto. La Asociación Americana de Endodoncia (1994) citado por Cohen y Burns (2002) refiere que la obturación apropiada del conducto radicular se define y caracteriza como el relleno tridimensional de todo el conducto radicular, lo más cerca posible de la unión cemento-dentinaria, no observándose esto en el caso presentado. En cuanto a los conductos mesiales se puede observar que los mismos no se encuentran obturados y además no se tiene la certeza de que estos hayan sido preparados. Shilder en 1967 introdujo el concepto de la limpieza y conformación, el autor señala que esto es la base del éxito en el tratamiento endodóntico, y señala que la limpieza, conformación y obturación tridimensional, son inseparables. Igualmente se observa a nivel apical una imagen radiolúcida asociada a esta raíz compatible con una lesión apical pienso que se debe a la falta de limpieza de los conductos mesiales. Adicional a esto el diente presenta una perforación a nivel de la furca sin evidencia de sellado alguno, con una imagen radiolúcida asociada a esta. A nivel coronal podemos evidenciar un material de obturación provisional defectuoso el cual no pareciera abarcar la totalidad de la cavidad, existiendo una comunicación de la cámara pulpar con el medio bucal. Según los datos suministrados clínicamente no hay indicios de que esta imagen que se presenta a nivel de la furca sea de origen periodontal ya que el resultado del sondaje se encuentra dentro de los parámetros normales. "
Participante 15.-" Se puede observar un tratamiento que no cumple con los objetivos de limpieza, conformación y obturación del sistema de conductos radiculares. A nivel de las raíces mesiales pueden observarse como no tratadas al menos no obturadas. En la porción apical de las misma se observa una imagen radiolúcida compatible con una periodontitis apical que pudiera relacionarse con la falta de desbridamiento y limpieza de esos conductos. Se observa la raíz distal con una obturación a mi parecer un poco corta con respecto a la longitud que presenta la raíz. Además en la zona de la furca se presenta una imagen radiolúcida que puede suponerse de una perforación en el piso de cámara pulpar, ya que no presenta desgastes a nivel de las crestas óseas (altura adecuada) que pudiera confundirse con una enfermedad de origen periodontal, además al sondaje no presenta sacos mas allá de 3 mm, pudiendo esta comunicación con el periodonto ser el origen de la sintomatología que presenta la paciente aunado a todo lo explicado anteriormente. Igualmente se observa a nivel de la corona una obturación provisional hacia la porción mesial de la misma mal adaptada, lo cual sugiere la comunicación entre la cámara pulpar y la cavidad bucal. "
Participante 16.-" En base a la molestia continua que presenta la paciente en el primer molar inferior derecho desde el momento que se le efectuó el tratamiento de conducto, a los datos coincidentes que aportan ambos odontólogos al realizar la evaluación clínica relacionada a la presencia de ligera sintomatología, sensibilidad a la percusión vertical, ausencia de dolor espontáneo y profundidad del surco gingival clínicamente normal, debido a que el sondaje no fue mayor de 3 mm; y al observar la radiografía periapical donde se evidencia la presencia de un tratamiento de conducto deficiente, en el que está obturado solo el conducto distal y no en toda su longitud, es decir subobturado y no de manera homogénea; donde los conductos mesiales no se encuentran obturados mostrándose en los mismos una zona radiolúcida periapical; aunado a la presencia una zona radiolúcida a nivel de la furca compatible con una perforación del piso de la cámara pulpar y una comunicación de la cámara pulpar con el medio bucal a través de la restauración coronal, se deduce que estamos ante la presencia de un fracaso endodóntico, lo que ha permitido la instauración de un compromiso endoperiodontal, que según la clasificación establecida en el año 1972 por Simon, Glick y Frank7, se encuadra dentro de una lesión endodóntica primaria con lesión periodóntica secundaria. En la cual una patología endodóntica que permanece sin tratar o que ha sido mal tratada puede desencadenar consecuentemente un problema periodontal, como es el caso que se presenta, donde un tratamiento mal efectuado, en el que se ha perforado la furca induce el compromiso periodontal con pérdida del hueso interradicular. "
Participante 17.-" Estamos en presencia de un fracaso endodóntico. Ruddle C. citado por Cohen en el 2002, menciona que los fracasos endodónticos pueden atribuirse a insuficiencia en la limpieza, remodelado y obturación de los conductos. El paciente como bien se ha comentado asistió a consulta odontológica en donde se realiza "tratamiento de conducto". Según los datos y exámenes complementarios aportados por el segundo odontólogo el diente presenta una perforación en piso de cámara. FranK citado por Ingle en 1994 menciona si la perforación afecta piso de cámara se desarrolla una lesión en la furcación, la cual puede evitarse sellando la perforación lo antes posible, a su vez Frank menciona que el reconocimiento en una etapa temprana tiene un efecto significativo en el pronóstico del caso. Además se pueden utilizar por lo menos tres auxiliares diagnósticos para identificar las perforaciones: observación directa de la hemorragia, valoración indirecta de ésta utilizando puntas de papel, y radiografía, siendo esté último medio sumamente importante para determinar la magnitud del daño producido. Enrique Basrani en el 2003 menciona que es útil una radiografía coronal, para apreciar con mayor exactitud la extensión de la perforación, comenta Basrani que las perforaciones en la furcación, se observan como una sombra radiolúcida en el hueso y una disminución de la densidad radiográfica en el tejido dentario adyacente. La afección temprana de la lesión de furcación es difícil de visualizar en la radiografía por la superposición de los planos. La imagen radiolúcida de la lesión entre las raíces de un molar inferior, por ejemplo, será visualizada en la película si se produce suficiente pérdida ó sea en la región bucal y lingual de la bifurcación radicular del molar. Al realizar el sondaje con el tercer odontólogo se puede apreciar que no hay un gran daño del tejido periodontal debido a que no se logra un sondaje más allá de 3 mm.
Los conductos mesiales se observan a través de la radiografía que no han sido obturados, no cumpliendo así con los objetivos que tiene este procedimiento según Goldberg en el 2002 que es el llenado de la porción conformada del conducto con materiales inertes o antisépticos que promuevan un sellado estable y tridimensional y estimulen o no interfieran con el proceso de reparación. A su vez el conducto distal radiográficamente se observa un material de obturación el cual presenta variaciones de radiopacidad a lo largo del mismo lo que puede ser compatible con una obturación defectuosa. Podría ser también que estamos en presencia del reflejo de una inadecuada limpieza y conformación del conducto ya que Goldberg menciona que la obturación es el retrato de la endodoncia, en donde refleja en su mayoría las fallas producidas durante la terapia endodóntica. Se observa una pequeña imagen radiolúcida a nivel apical de la raíz mesial siendo compatible con una lesión de origen endodóntico, en donde una de las manifestaciones más evidente de alteración del tejido pulpar o desarrollo de procesos infecciosos en el conducto es la presencia de imágenes radiolúcidas a nivel periapical.
A nivel de la corona dentaria se observa un cemento provisional el cual no abarca la totalidad de la superficie oclusal del diente, presentando comunicación de la cámara pulpar con la cavidad bucal. Siendo esto un factor negativo adicional a las condiciones en las que se encuentra el diente. Weine en 1997 menciona que se debe establecer el drenaje y dejar que drene, pero posteriormente se cierra la cavidad de acceso ya que así no puede penetrar en los tejidos periapicales infectados nuevos microorganismos que se sumen a los que ya existían en el momento de abrir. A su vez no penetran alimentos ni otros restos. "
En relación a la situación del paciente y al
informe previo que recibió ¿ Que comentarios le
haría ? Por favor explique
Participante 1.- " Falta de ética del odontólogo tratante anterior. "
Participante 2.- " El pronóstico es reservado, con respecto a la perforación podría ser sellada con vidrio ionomérico después de haber realizado la desbridación y dejarlo en observación para posteriormente realizar el tratamiento de conducto.(seguimiento radiográfico). "
Participante 3.- " La referencia sugiere un tratamiento de hemisección radicular existiendo soluciones menos mutilantes y con un alto porcentaje de buen pronóstico. "
Participante 4.- " Es un caso donde nos encontramos con una lesión complicada de tratarla como es la lesión de furca considero particularmente y más aun encontrando tal como se relata en el informe clínico, y la evidencia radiográfica de ser una lesión relativamente grande. "
Participante 5.- " Le comentaría el fracaso endodóntico mostrándole la radiografía y explicándole cómo debería estar para haber funcionado. "
Participante 6.- " La paciente debe recibir un tratamiento eficaz y rápido debido a que no vive en el país y estamos en la obligación de solucionárselo. El informe de alguna manera trata de exponer la situación pero posee algunas carencias. "
Participante 7.- " Faria exame clínico no assoalho da câmara pulpar pois a abertura de entrada dos canais mesiais está muito ampla, sugerindo possível injúria. Notamos também uma lesão periodontal associada, uma lesão de furca, constatada radiograficamente. "
Participante 8.- " Estoy de acuerdo con el informe realizado por el doctor que atendió a la paciente. "
Participante 9.- " Con respecto al informe del centro, estoy de acuerdo en el diagnóstico, pero no con el tratamiento que propone, ya que si bien la situación es delicada el tratamiento que propone es algo radical, yo intentaría una nueva endodoncia y tratamiento de la perforación. "
Participante 10.- " Le diría que el diente tiene un mal futuro en general, pero que se puede intentar evitar la extracción (con la tecnología moderna y la destreza del Dr. Bóveda es posible) con un nuevo acceso y limpieza de los conductos. "
Participante 11.- " En cuanto al diagnostico difiero un poco acerca de la presencia de un absceso alveolar crónico reagudizado localizado en los conductos mesiales, pues, Canalda en el 2001 comenta que el absceso apical crónico consiste en la formación de exudado periapical purulento con drenaje espontáneo hacia el exterior a través de un trayecto fistuloso, por lo general es asintomática y la fístula aparece con mayor frecuencia en la mucosa vestibular. Por su parte Lasala en 1979 refiere que el absceso alveolar crónico es la evolución más común del absceso alveolar agudo, después de remitir los síntomas lentamente, y puede presentarse también en dientes con tratamiento endodóntico irregular y defectuoso. Sin embargo la imagen a nivel de la furca si nos podría indicar la presencia de una perforación.
Y respecto al tratamiento me parece que se podría intentar otro tipo de terapia menos invasiva, para tratar de mejorar el pronóstico del caso. "
Participante 12.- " La redacción del informe necesita ser mas especifica con respecto a los procedimientos realizados. Durante el examen clínico no se realizó evaluación periodontal y faltan datos clínicos para dar el diagnóstico.
Considerando la sintomatología y las características radiográficas observadas, el tratamiento en esta segunda oportunidad tampoco fue correcto; ante la presencia de la perforación, ésta debió haber sido sellada inmediatamente considerando que es un factor importante que influye en el pronóstico del diente. Ante la presencia de exudado debió realizarse la limpieza y conformación del sistema de conducto radicular y dejar una medicación intraconducto. No debió dejarse la cámara abierta. Este procedimiento o empeoraba la situación del paciente o simplemente no se lograba ninguna mejoría. De acuerdo con lo descrito por la colega, pudiera pensarse que carece de los conocimientos básicos acerca de los procedimientos terapéuticos indicados para los casos de perforaciones. El tratamiento que plantea sobre hemisección es muy radical y no se exponen las razones para hacerlo, ni siquiera se plantea la interconsulta con un periodoncista. Para pensar en amputación o hemisección estaríamos ante la presencia de una perforación que es inaccesible tanto por vía no quirúrgica como quirúrgica. (Sinai, 1977).
El pronóstico planteado depende de diversos factores y en la forma como se abordó en esta segunda oportunidad por supuesto que es de reservado a malo. Es necesario recordar, que el pronóstico de las perforaciones depende de diversos factores (Sinai, 1977; Fuss, Trope, 1996), tales como: localización y tamaño de la perforación, accesibilidad al conducto, tiempo que permanece abierta, posibilidad de realizar el sellado. En este caso es necesario sellar la mas pronto posible la perforación que por demás está localizada en un zona que a pesar de su cercanía al surco gingival es accesible para su visualización y colocación del material para sellarla; se sabe que la perforación está presente desde la realización del primer tratamiento pero no se sabe cuánto tiempo ha estado expuesta al medio bucal; mientras mas tiempo pase el daño a nivel de los tejidos de soporte es mayor, sin embargo, no hay sondaje que indique la comunicación con el surco gingival. El pronóstico de este diente puede mejorarse realizando el abordaje correcto lo mas pronto posible. "
Participante 13.- " A la paciente se le realizó un primer tratamiento de conductos incorrectamente y además se produjo un accidente durante este tratamiento, del cual no fue informada. Torabinejad y Lemon en el año 1991 indican que cuando sucede algo inesperado durante el tratamiento de endodoncia, se debe informar al paciente acerca de los procedimientos a seguir, las alternativas de tratamiento y el efecto de este accidente en el pronóstico del caso. Lasala en el año 1993 señala que las perforaciones endodónticas son aperturas artificiales en la raíz de un diente que resultan en la comunicación entre el conducto radicular y el periodonto, es un accidente producido, generalmente, durante el intento de localizar los conductos y para prevenirlo es importante el conocimiento adecuado de la anatomía dental.
Cuando se produce una perforación se produce un daño inmediato a las estructuras periodontales, Seltzer y Bender en el año 1970 estudiaron en monos, el efecto que sobre los tejidos periodontales producía la perforación del piso cameral, durante el tratamiento endodóntico. Determinaron que la reparación de los tejidos periodontales dependía de dos factores: la localización de la perforación y el tiempo que transcurría entre la perforación y el sellado de la misma. Indicaron que dejar una perforación expuesta a la saliva y a los microorganismos estimula la migración apical del epitelio de inserción y a la destrucción del hueso subyacente. Por el contrario si la perforación es sellada inmediatamente se puede prevenir la instalación de un proceso infeccioso lo que permite la reparación de los tejidos. En cuanto a la localización, las perforaciones radiculares ubicadas en el tercio medio y apical presentan un mejor pronóstico que las que se presentan en el tercio cervical y en el piso cameral. Sinai en el año 1977 señala que las perforaciones localizadas en el tercio cervical o piso cameral presentan mayores complicaciones; el trauma producido por la perforación y el proceso inflamatorio pueden entrar rápidamente en comunicación con el surco gingival y permitir la instalación de una lesión periodontal que es más difícil de controlar.
Entonces, en el presente caso el diente 46 presenta un pronóstico reservado, pues presenta una perforación en una zona de alto riesgo que no fue sellada inmediatamente. Aunado a esto se debe sumar el tratamiento que realizó el segundo clínico; realizó el drenaje de la lesión y dejo abierta la cavidad pulpar expuesta al medio bucal. Esta práctica complicó aún más el proceso y probablemente sea la causa de la sintomatología persistente en la paciente. Siqueira en el año 2003 indica que esta práctica es incoherente y va en contra de los principios biológicos de la terapia endodóntica; dejar la cavidad abierta es abrir una vía que permite la reinfección de los conductos radiculares, debido a la entrada de nuevas especies microbianas, productos y substratos hacia estos conductos y hacia los tejidos perirradiculares.
Es importante destacar que la evaluación clínica actual indica que hasta los momentos no existen sondajes mayores de 3 mm, esto pareciera indicar que hasta los momentos no se ha producido la pérdida de la inserción epitelial, lo que podría favorecer el pronóstico del caso.
En cuanto al informe se debe destacar, que todo informe médico es un documento legal que tiene como objetivo informar acerca de la situación de salud del paciente y aportar todos los datos necesarios que puedan guiar al diagnóstico del caso, incluir exámenes radiográficos, histopatológicos, pruebas sanguíneas, etc. Es importante que la información sea clara y se presente de forma ordenada; los datos del paciente deben estar completos, la fecha de evaluación, la sintomatología del caso, características clínicas de los tejidos duros y blandos, evaluación radiográfica, diagnóstico, tratamiento realizado, pronóstico del caso y sugerencias. El clínico debe estar debidamente identificado con su número del colegio de odontólogos nacional, regional y del Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS); además debe incluir el número telefónico y dirección de la clínica para poder realizar cualquier interconsulta. En el presente caso podemos observar que el informe, contiene la información de forma desordenada, se presentan en primer lugar las características radiográficas y luego las características clínicas de forma incompletas, no existe evaluación periodontal, ni examen de los tejidos blandos que nos señalen si la paciente presentaba alguna tumefacción, las pruebas diagnósticas están incompletas. El odontólogo no colocó sus datos completos (números de colegios y del MSDS), ni su número telefónico o dirección de la clínica. "
Participante 14.- " En relación a la situación del paciente se le debería de explicar detalladamente en las condiciones que se encuentra su diente actualmente como fue explicado con anterioridad, además es imprescindible explicarle de una forma sencilla y clara de la situación para que la paciente entienda el porque de su sintomatología y así lograr ganarnos su confianza ya que venia con experiencias previas negativas. En cuanto al informe previo que se recibió, primero que todo, considero que el diagnóstico que se describe no es el correcto, en cuanto al tratamiento inmediato me parece que no fue el más adecuado principalmente el haber dejado la cámara abierta al medio bucal. Arens en 1984 y Cohen (2002), refieren que dejar el diente abierto a la cavidad bucal complica el problema y permite la entrada de nuevas cepas microbianas que quizás sean mas difíciles de controlar pudiendo presentarse agudizaciones posteriormente, por esta razón, todos los dientes deben con raras excepciones cerrarse asépticamente después de realizado el tratamiento. En cuanto al tratamiento mediato sugerido por la colega considero que no es el mas apropiado como primera opción debido a que primero se deben realizar tratamientos mucho mas conservadores que permitan conservar la mayor cantidad de estructura dentaria posible, además que no se observa a nivel radiográfico una perdida ósea excesiva que nos hagan pensar en realizar la hemisección en un primer momento. "
Participante 15.-" Con respecto a la situación de la paciente, me parece que fue engañada desde el primer tratamiento ya que no se le informo inmediatamente acerca de la perforación que le habían realizado, ya que la paciente acudió pidiendo una explicación acerca de la sintomatología que presentaba y el colega le dijo que eso "no le debía molestar porque no tenia nervio" primer error, ya que se le debió informar esta situación, y si no estaba en la posibilidad de solucionarlo pues debió referirlo a un especialista para la solución del mismo y no engañar a la paciente. Con respecto a la segunda opinión el informe me parece que la colega tenia muy poco información acerca del diagnóstico que ella le dio al caso (Absceso alveolar crónico reagudizado) si lo que había allí era esa comunicación con el periodonto que quizás por esta no se pudo acceder a las raíces mesiales y no se logro el completo abordaje del caso causando una periodontitis apical en la área apical de dichas raíces, el drenaje presente o exudado que ella refiere pudo ser el tiempo que presentaba dicha comunicación con el espacio de la cámara pulpar. No se le dio mucha importancia a la imagen radiolúcida presente en la zona de la furca desde el momento que ella recibió el caso debido a que no realizo pruebas periodontales diagnósticas para descartar una enfermedad de origen periodontal que le ayudaran a corroborar el diagnóstico, lo que allí estaba presente. En relación con el tratamiento mediato me pareció que ese no era la solución, de dejar esa cámara abierta para que drenara ese exudado ya que con esto lo que podía empeorar la situación ya presente. Y en relación al tratamiento que ella sugiere para abordar el caso me parece que es muy invasivo y que desconoce de los procedimientos terapéuticos para darle solución a este tipo de casos, ya que se debería evaluar el tamaño de la perforación, si es posible su sellado y el acceso a los conductos mesiales antes de pensar en realizar una hemisección de las raíces. "
Participante 16.-" Explicaría al paciente con palabras de fácil comprensión que estamos ante la presencia de una lesión endoperiodontal, y que a esta conclusión se llegó en base a las características clínicas y radiográficas encontradas y al tiempo de evolución de la misma. Expresaría que el tratamiento de conducto presenta fallas en la preparación de la cavidad endodóntica, que ocurrió una perforación que comunica la cámara pulpar con el tejido periodontal, que se observa una obturación del espacio radicular deficiente y que el sistema de conductos radiculares se encuentra expuesto al medio bucal, lo que permite el paso de microorganismos y otras sustancias que inducen el desarrollo de una infección endodóntica que se extiende al tejido periodontal ubicado en la furca, lo cual en su conjunto está produciendo la sintomatología persistente. Es importante manifestarle que al conocer la etiología de su dolencia se establecerá un plan de tratamiento acorde con la lesión, con lo cual se intentará proporcionará condiciones que permitan al organismo iniciar la reparación del tejido periodontal afectado, y así tratar de mejorar el pronóstico, el cual en este momento es impredecible, debido a que existen circunstancias que no favorecen su recuperación, como son el tiempo transcurrido desde que ocurrió la perforación (12 meses), su tamaño (evidente en la radiografía), su ubicación, la afección periodontal instaurada y la infección microbiana existente. "
Participante 17.-" Después de realizar el estudio clínico y radiográfico del diente. Primero le explicaría la condición en la que se presenta el mismo y el porque está en esa situación. Le comentaría del daño presente en el piso de cámara y a nivel de la raíz mesial, así como las posibles razones del porque la continuidad de la sintomatología, siendo esta la primera razón por la que asiste con el segundo odontólogo. Todo de una manera clara y que sea fácil de entender. Posteriormente le comentaría del tratamiento que se le realizaría y a su vez le comentaría la necesidad de realizar controles radiográficos posteriores al tratamiento para evaluar así si se logró una reparación adecuada de los tejidos afectados, con el fin de ofrecer seguridad al paciente y que todo lo que se realizaría sería lo más adecuado para el caso en ese momento. "
¿ Como plantearía Ud. abordar el caso del primer
molar inferior derecho ? Por favor explique
Participante 1.- " Retratamiento del conducto distal. Tratamiento convencional en los conductos mesiales. Hemisección. Rehabilitación coronas completas inmediatamente posterior a los anteriores procedimientos. "
Participante 2.- " Particularmente, en la primera sesión realizaría una pulpectomía total y obturo la perforación a nivel de la furca con vidrio ionomérico o fosfato de zinc; dejo un algodón intraconducto con paramonoclorofenol/formocresol y obturo temporalmente (seguimiento radiográfico). Como el absceso esta reagudizandose, prescribiría antibioticoterapia como la Penicilina y Clindamicina en caso de ser un paciente alérgico por espacio de 5 días. Si el paciente refiere dolor prescribo antiinflamatorios como Acetaminofén/Ibuprofeno. Una vez obturada y reparada la falsa vía puedo proceder a realizar el tratamiento de conducto pertinente. "
Participante 3.- " Considerar el retratamiento completo con las normas habituales de asepsia en el el diente. Preparación químico quirúrgico del sistema de conductos radiculares, con sustancia química auxiliar. En segundo lugar después de la desinfección, plantearía la colocación de una medicación intracanal como Hidróxido de Calcio por una semana para eliminar la actividad bacteriana presente producto de la exposición cameral al medio bucal, y así eliminar las presencia de inmunoglobulina G secretoria en la zona periradicular lo que podría activar la formación de quiste periapical sobre todo en la raíz mesial. Después de realizado este procedimiento, sería ideal sellar la perforación radicular con mta para estimular a la cicatrización de los tejidos periodontales, y posteriormente la obturación final del sistema de conductos. "
Participante 4.- " Frente a la evidencia de una perforación del piso de la cámara, causa de la lesión de furca, que en este momento sería el mayor problema, considerando el tiempo transcurrido es decir 12 meses, y la reagudización de un proceso ya crónico, tomando también en cuenta el tamaño de la perforación, presencia de caries y otros factores determinantes para que que el tratamiento frente a esta perforación sea exitoso son muy escasas, por lo cual aconsejaría la hemisección previo retratamiento en el conducto distal y el tratamiento endodóntico en los mesiales. Caso contrario intentaríamos inducir a un sellado de esa comunicación con el ligamento periodontal Lamentablemente cualquiera de los dos recursos propuestos para salvar la pieza dentaria requiere de tiempo, para ir evaluando el tratamiento desde este punto de vista habría que analizar con la paciente su disponibilidad de tiempo y aceptación. "
Participante 5.- " Eliminar todos los materiales obturadores, reinstrumentación meticulosa, intentar el cierre de la perforación con MTA y terapia antibiótica una semana si persiste exudado purulento.Si se produce el cierre de la furca se realizará correctamente la endodoncia con su posterior reconstrucción. Si no, la hemisección y colocación de coronas en ambas mitades sería el tratamiento de elección. "
Participante 6.- " En principio abordaría el caso controlando la lesión de la furcación radicular ya que son afecciones de pronóstico reservado y de difícil curación, por espacio de unos quince días limpiaría la lesión con hidróxido de calcio de manera de evitar posibles infecciones y detener el avance de la lesión. durante dicho tiempo se debe realizar un re-tratamiento de todos los conductos radiculares, este se realiza en una o dos citas según como evolucione la lesión periapical mesial. Una vez controlado el caso la perforación debe ser sellada para lo cual utilizaría un preparado de MTA (Mineral Trióxido Agregado) ya que es un material que ha demostrado ser eficaz en este tipo de casos.
La restauración es una fase vital en este caso se debe realizar una restauración total que brinde al molar una protección oclusal adecuada y de longevidad predecible ademas de un coste bajo, por lo que recomendaría una corona metálica que es de fácil elaboración y se realiza rápidamente. Un poste de fibra de carbono con un muñón realizado en resina especial para muñones sería una buena alternativa ya que se realiza en una cita y se controlan mejor las fuerzas oclusales, no recomendaría postes metálicos ya que aparte de estar en desuso transmiten fuerzas excesivas que pueden provocar la fractura del molar teniendo presente que se encuentra debilitado. "
Participante 7.- " Se constadada a injúria no assoalho, faria a recomposição com MTA. Retrataria todo o sistema de canais radiculares, em duas sessões, deixando uma pasta (hidróxido de cálcio PA + água destilada) como medicamento expectante, num intervalo de 7 dias. Entraria com antimicrobiano nesse período e concluiria o retratamento após sete dias, se tiver desaparecido os sintomas clínicos. "
Participante 8.- " Si la paciente no refería dolor intenso ni espontáneo , yo hubiera tratado de instrumentar bien los conductos mesiales ,irrigar abundantemente colocar cura intraconducto ,luego de haber obturado la perforación del piso de la cámara y esperaría su evolución. Puedo usar Láserterapia intraconducto antes de sellar el diente ,y luego por fuera en la zona de los ápices ,como una terapia complementaria.Luego si la evolución es favorable ,realizo la obturación de los conductos y posterior restauración del molar,Si no es favorable concuerdo con el tratamiento propuesto por el doctor. "
Participante 9.- " Retratamiento endodóntico. Tratamiento de la perforación mediante mta. "
Participante 10.- " Valorar la extensión de la perforación furcal. 'Retratamiento' de conductos y sellado con mta de la perforación. revisiones periódicas. "
Participante 11.- " En primer lugar es necesario controlar el exudado (si esta presente) a nivel de la perforación. Se abordaría el conducto distal con la eliminación del material que se encuentra en su interior, para luego colocar medicación con hidróxido de calcio. En un asegunda cita se procede a sellar la perforación que podría ser con MTA y luego se culminaría el tratamiento de conductos. El paciente debe permanecer en observación y se deben realizar controles cada 3 meses para evaluar la evolución del caso.
Es importante también explicarle al paciente las condiciones en las cuales se encuentra el diente, el o los procedimientos a realizar y el posible pronóstico del caso.
En cuanto al pronóstico del caso Torabinejad en 1991 refiere que una perforación en la furcación (cuando existe una distancia entre el defecto y el surco gingival), forma tarde o temprano un defecto peridontal. El cierre inmediato de las perforaciones reduce la posibilidad de proliferación epitelial hacia abajo y producción de lesiones periapicales.
Por su parte Sinai en 1977 refiere que el pronostico de los dientes que presentan perforaciones dependen de su localización, el tiempo que permanecen abiertas, la posibilidad de sellado y la accesibilidad al conducto principal. En cuanto a la localización de la perforación, las que se encuentran a nivel de la furca de los dientes multiradiculares pueden causar serios problemas, debido al trauma de la perforación y la posterior inflamación que puede producir la rápida comunicación con el surco gingival. Estas perforaciones en estas áreas deben sellarse inmediatamente después de localizar los conductos radiculares, para aislar el arrea traumatizada y evitar irritación, permitiendo una cicatrización exitosa. El tiempo que permanece la perforación abierta es un factor que influye en los cambios inflamatorios y el daño que se produce a ese nivel del periodonto. Las perforaciones que ocurren en el piso de la cámara deben ser selladas inmediatamente para evitar el daño al periodonto adyacente. Torabinejad también menciona que una higiene oral deficiente en personas con furcas perforadas y reparadas desarrollan enfermedad peridontal, y en consecuencia llevan al fracaso endodóntico. "
Participante 12.- " El abordaje desde el punto de vista endodóntico de este diente requiere en primer lugar el sellado de la perforación; la desobturación del conducto distal para posteriormente realizar la limpieza y conformación del sistema de conducto radicular completo. Es recomendable la colocación de una medicación intraconducto durante 7-15 días (Hidróxido de calcio), considerando la posible presencia de exudado al momento del tratamiento y también el tiempo que el diente ha estado expuesto al medio bucal (es necesario considerar la posibilidad de que se presente una agudización, ya que al sellar el medicamento se cambian las condiciones del ambiente de la microflora que pueda quedar dentro del conducto); posteriormente realizar la obturación. "
Participante 13.- " En el presente caso, se observan una gran cantidad de características desfavorables para el pronóstico del caso y un solo elemento a favor. Es decir, la paciente presenta un tratamiento de conductos realizado de forma incorrecta, presenta una perforación en el piso cameral que no ha sido sellada y que ha permanecido expuesta al medio bucal (no se indica por cuanto tiempo), además se evidencia radiográficamente que la corona clínica presenta una amplia destrucción, que indica que el diente una vez finalizado el tratamiento requerirá la utilización de aditamentos retentivos intraradiculares (pernos) y la realización de una restauración de recubrimiento coronal completo. El único elemento a favor, hasta los momentos es que de acuerdo al sondaje de los tejidos periodontales no existe sondajes mayores de 3 mm, pudiera ser que no existe pérdida de la inserción periodontal, es decir, la inflamación producto del la perforación no se ha comunicado hasta los momentos con el surco gingival.
Si este es el caso, consideraría intentar el sellado de la perforación, sin embargo existe un elemento que se debe evaluar que es el tamaño de la misma. Fuss y Trope en el año 1996 indican que el pronóstico de las perforaciones endodónticas también depende del tamaño de la misma, las perforaciones pequeñas se asocian, generalmente, a una menor destrucción del tejido e inflamación, por lo tanto la cicatrización es predecible; además de ser más fáciles de sellar. Probablemente en el presente caso no se ha producido la destrucción de la inserción periodontal debido a que la perforación no es de gran tamaño. Actualmente existen materiales como el MTA que han brindado resultados satisfactorios, Daoudi y Sanders en el año 2002 señalan que obtuvieron éxito durante el sellado de perforaciones del piso cameral con MTA en comparación con el uso de Vitrebond®, debido a que este material posee una mayor capacidad de sellado y por lo tanto es menos susceptible a la microfiltración.
Luego de realizar el sellado de la perforación, procedería a repetir el tratamiento endodóntico, colocaría una medicación intraconducto como el hidróxido de calcio (por 1 o 2 semanas) para controlar el proceso infeccioso, observar la sintomatología de la paciente y la reacción de los tejidos periodontales. Posteriormente si los resultados son satisfactorios culminaría el tratamiento endodóntico. Se deben controlar los contactos oclusales excesivos y se deben evitar los contactos producidos durante extrusiones excéntricas mandibulares. Luego se debe recomendar la restauración adecuada del diente con un perno intrarradicular pasivo colocado en la raíz distal y una restauración de recubrimiento coronal completo.
No realizaría la hemisección como tratamiento de primera elección, este procedimiento requiere de una evaluación protésica y periodontal adecuada, el paciente debe ser instruido para el control de la placa dental y la prótesis requiere de un diseño adecuado para permitir la higiene adecuada. La hemisección implica eliminar las raíces mesiales que aparentemente son las más afectadas por la perforación; son raíces muy delgadas y curvas como para considerar su conservación, para la posterior colocación de un perno intrarradicular de una longitud adecuada. Por lo tanto la raíz distal tendría que ser considerada como pilar posterior de una prótesis fija de 3 unidades que tendría como pilar mesial el diente 45. Este es un procedimiento más agresivo, que probablemente sería necesario en el caso de que la perforación no pudiese ser sellada. "
Participante 14.- " Considero en cuanto al tratamiento primero que todo se debe realizar el sellado de la perforación, se sabe que las perforaciones a nivel de la furca o a nivel del tercio cervical de la raíz son las que presenta un peor pronóstico. Sinai 1977 y Fuss 1996 refieren que el pronóstico de las perforaciones van a depender de la localización, del tamaño, del tiempo que permanezca abierta, es decir, sin sellarse , la posibilidad de sellado, la biocompatibilidad del material que se emplee y de la accesibilidad al conducto principal; es por esto que se considera que esta perforación presenta un pronóstico reservado ya que se encuentra en un nivel que permite la entrada de microorganismos; a pesar de todo esto considero que se debe realizar el sellado de la perforación; en cuanto al material yo utilizaría MTA debido a que se ha reportado en los últimos años que este material es biocompatible que permite en sellado adecuado de las perforaciones en general. También se debe recordar que existen otros materiales como el Super-EBa y el Ionómero de Vidrio que han demostrado su efectividad desde hace mucho tiempo.
Luego de sellada la perforación realizaría la repetición del tratamiento de conductos para lograr una adecuada limpieza, conformación y obturación tridimensional del sistema de conductos radiculares. Luego se le debería realizar una restauración coronal adecuada para impedir la filtración marginal, Canalda en 2001 que el sellado coronal es imprescindible para impedir la filtración marginal, el paso de saliva y bacterias hacia los conductos radiculares. "
Participante 15.-" Yo abordaría el caso del primer molar inferior derecho realizando el sellado de la perforación existente con MTA ya que se ha demostrado que con este material como refiere Mendoza 2002 en casos que ha de colocarse en contacto con el hueso , permite la formación de cemento, hueso y puede facilitar la regeneración del ligamento periodontal por estas razones es el mas indicado como el material ideal en estos casos de sellado de perforaciones a nivel de la furca. Luego realizaría el retratamieto de la raíz distal así como el abordaje de las raíces mesiales para lograr su total desbridamiento y la obturación de las mismas todo en una sola sesión, luego remitiría a un restaurador para que realizara una restauración adecuada indicándole que hubo una perforación y se realizo el sellado de la misma. Además dentro de los días siguiente abordaría el caso del premolar que aunque no presente sintomatología debería ser retratado, ya que presenta una obturación corta y deficiente, sin sellado adecuado de los orificios apicales y coronales y que no cumple con los requisitos mínimos de la terapia endodontica (limpieza, conformación y obturación) para lograr su éxito y que tiene igual importancia que el 46, solo que era mas evidente ya que este diente presentaba sintomatología. "
Participante 16.-" Iniciaría el tratamiento eliminando la restauración coronal para poder tener una visión global del piso de la cámara pulpar y poder apreciar la magnitud de la perforación radicular. Dependiendo de su tamaño intentaría sellarla con un material biocompatible, que no se altere con la humedad, como el mta (compuesto de trióxido mineral) el cual favorece la aposición ósea y la activación de los cementoblastos para producir cemento radicular8. Luego de endurecido el cemento, de 3 a 4 horas, iniciaría el retratamiento endodóntico eliminando el material de obturación contenido en el conducto radicular distal, seguido de una adecuada limpieza, desbridamiento y conformación del sistema de conductos radiculares, a través de la instrumentación biomecánica acompañada con abundante irrigación con hipoclorito de sodio al 5,25%, con lo cual se eliminará la mayor parte de bacterias contaminantes del conducto, así como residuos necróticos y dentina. Colocaría hidróxido de calcio como medicación intraconducto, por su acción antimicrobiana y su capacidad de crear condiciones favorables para mejorar la cicatrización de los tejidos. Dadas las condiciones, obturaría el sistema de conductos radiculares. "
Participante 17.-" 1 ro sellar la perforación del piso de cámara. Ruddle, en Cohen 2002 menciona que si el aparato de sostén esta intacto y no se ha formado bolsas, lo ideal es considerar la reparación no quirúrgica del defecto. Aquí se puede observar un gran error a la hora del abordaje en el momento que ocurrió la perforación. Frank citado por Ingle en 1994, menciona que la opción terapéutica correctiva y los efectos en el pronóstico varían según la ubicación y el tamaño de la perforación. Favoreciendo el pronóstico mientras el sellado de esta sea lo más rápido posible entre el tiempo de la producción de la perforación y el tiempo de su sellado. Siendo apoyado el comentario anterior por diversos estudios como son: Samuel Seltzer et al. Periodontal effects of root perforations befote and during endodontics procedures. J. Dent Res Vol 49 No 2 March-April 1970. Irving H. Sinal. Endodontic perforation: their prognosis and treatment. JADA Vol. 95, July 1977. Fuss Z, Trope M. Root perforations: Classification and treatment choices based on prognostic factors. Endod Dent Traumatol 1996.
Se han recomendado varios tipos de materiales, entre ellos Cavit, amalgama, hidróxido de calcio, super eba, ionómero de vidrio, gutapercha y MTA. Según la información obtenida hasta este momento en mi opinión sellaría la perforación con MTA, dentro de las propiedades de este material podemos apreciar que produce un sellado o cierre hermético superior a la amalgama o incluso al super eba. A su vez Syngcuk Kim citado por Cohen en el 2002 menciona que tiene muchas ventajas como: es el menos tóxico de los materiales de obturación. Tiene una excelente biocompatibilidad. Es hidrófilo y radiopaco.
Luego trataría de permeabilizar los conductos mesiales, para su posterior limpieza y conformación, a su vez desobturaría el conducto distal realizando el mismo procedimiento que los mesiales. Posteriormente le colocaría un medicamento intraconducto Hidróxido de Calcio, el cual elimina las bacterias que permanezcan después de la instrumentación del conducto radicular. Disminuye la inflamación del tejido periapical y pulpar remanente. Hace el contenido del conducto radicular inerte y neutraliza los restos necróticos (Verde, S. 1997). Dejando el Hidróxido de calcio en el conducto radicular por una semana. (Sjogren, U. 1991). Luego obturación de los conductos. Técnica de compactación lateral. Sellado adecuado a nivel coronal, con restauración provisional; evitando el fenómeno de filtración. Indicaría la restauración definitiva. Tomando en cuenta la perforación que presenta en furca, mantendría controles radiográficos para observar la evolución de la misma. "
Utilice
este espacio si necesita hacer comentarios adicionales
:
Participante 2.- " Una vez obturada y reparada la falsa vía puedo proceder a realizar el tratamiento de conducto pertinente. Dependiendo la evolución del caso (seguimiento radiográfico) consideraría la opción de hacer una hemisección radicular, tallado de 2 muñones para el cementado de 2 coronas. "
Participante 4.- " Determinar si la causa de la lesión que se observa en la furca es la comunicación del piso de la cámara con el ligamento periodontal o una bolsa periodontal o ambas causas. "
Participante 6.- " Se trata de um molar con pronóstico reservado por lo que la paciente debe firmar un consentimiento informado del tratamiento. Particularmente no recomendaría la hemisección radicular ya que estamos con el tiempo limitado y es un tratamiento mas complejo. Se tomaría como una segunda alternativa. "
Participante 9.- " La pieza 4.5 también necesita retratamiento endodontico. "
Participante 12.- " Si la paciente regresa a su país en 1 mes, es necesario indicar la repetición del tratamiento de conducto del 2 do premolar, ya que radiográficamente se observa defectuoso: la obturación se encuentra subentendida y subcondensada. Pienso que en general el problema del paciente no se limita al molar y el pronóstico desde el punto de vista endodóntico para estos dientes es favorable y podría garantizarse la desaparición de sintomatología en la zona. "
Participante 13.- " La paciente va a permanecer corto tiempo en el país y debe ser informada de las distintas alternativas de tratamiento. Luego de la realización del tratamiento, se le debe suministrar un informe medico completo para que ella lo entregue al próximo especialista que asumirá el caso en su país de origen. Se debe indicar el seguimiento del caso con un control clínico y radiográfico. "
Participante 14.- " Considero que se debe realizar la repetición del tratamiento en el diente 45 debido a que no cumple con los objetivos de limpieza conformación y obturación tridimensional del sistema de conductos radiculares. "
Participante 16.-" Concluido el tratamiento de conducto se debe realizar una adecuada restauración del diente que garantice el sellado marginal, y así evitar la microfiltración coronal. Igualmente se debe restituir la estructura dentaria perdida con materiales apropiados que permitan devolver la anatomía y proteger el tejido dental remanente de posibles fracturas. Es necesario realizar controles clínicos y radiográficos del diente tratado a los 3, 9 y 12 meses, para seguir la evolución de la reparación periapical y a nivel de la furca. "
Nuestra actitud frente al caso :
Si bien la imagen radiográfica del primer molar inferior derecho sugiere la presencia de una perforación en el piso de la cámara hacia la furcación, como se establece en el informe previo, la misma luce pequeña.Decidimos abordar la situación de la manera mas conservadora, por lo que se hizo primero una inspección del interior de este diente:
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 Carlos
Bóveda Z. - Abril 2005 |