Respuesta al foro interactivo de Endodoncia

Muchas gracias a las 126 personas que participaron en esta segunda parte de la XXVIII edición de nuestro foro enviándonos sus respuestas. Recibimos la participación de odontólogos generales y especialistas de diversas áreas de la odontología y de diversas partes del mundo (Argentina, Bolivia, Chile, Colombia, Francia, Guatemala, El Salvador, España, Estados Unidos, México, Nicaragua, Panamá, Perú, y Venezuela), que a continuación vamos a comentar. Primero recordemos el caso:

  Caso # 28, Julio - Octubre 2004

En esta oportunidad recibimos a un Paciente de 13 años de edad que es referido a consulta para evaluación endodóntica de área radiolucida periradicular al primer molar inferior derecho, observada en una rutinaria evaluación pre-ortodoncia.

El paciente y sus familiares refieren un episodio escolar traumático 10 años atrás, donde en un juego con varas un fragmento de bambú golpeo al paciente en el maxilar inferior lado derecho (señalan la zona del canino-primer molar temporal). Salvo la herida superficial en piel (cicatrizada en días) y las molestias normales de un golpe de mediana intensidad (dolor leve por pocos días) no recuerdan ninguna secuela posterior. No recuerdan ningún otro accidente de relevancia.

Los tejidos de la cavidad bucal, blandos y duros, se muestran en apariencia sanos (color y textura) y totalmente asintomáticos. La zona en evaluación responde a todos los estímulos dentro de parámetros de normalidad (palpación, percusión, aire, sensibilidad dentaria).

Ante esta situación , se hicieron estas preguntas y se recibieron las siguientes respuestas:

¿ Cual es su percepción diagnóstica diferencial del caso? :

Estas opiniones de algunos de nuestros participantes reflejan sus criterios:

Participante 1.- " Este paciente presenta un ensanchamiento del ligamento periodontal en la zona distal de la raíz afectada eso puede darnos un diagnostico por efectos periodontales "

Participante 2.- " Quiste óseo traumático "

Participante 3.- " La presencia de historia de trauma en el área donde se presenta la imagen radiolucida, los parámetros normales encontrados en las respuestas a las pruebas realizadas y tomando en cuenta que el diente aparentemente asociado a la imagen radiolúcida presenta continuidad en el espacio del ligamento, lleva a pensar que estamos en presencia de un quiste óseo traumático. Se ha señalado que estas lesiones posiblemente aparecen al formarse un hematoma inducido por traumatismo en la porción intramedular del hueso, seguido por la fragmentación del coágulo dejando posteriormente una cavidad ósea vacía (Regezi J, Scubba J.2000). La incidencia de estas lesiones se estima en un 1,2% de los quistes maxilares. "

Participante 4.- " tendríamos que hacer diagnostico diferencial de lesiones de origen pulpar,granuloma-quiste periapical, con otras lesiones osteoliticas, con remodelación ósea como cementomas,reabsorción radicular. Seria importante tener una fotografía de los tejidos periorales externos y descartar alguna lesión mucosa si relación con el molar y tejidos periodontales. ¿mucocele....? "

Participante 5.- " por el antecedente , es un quiste traumático, pues el molar es vital con respuesta dentro de parámetros normales, lo que descarta patología pulpar que desencadene patología perirradicular, no hay indicios de problemas periodontales, pues las radiografías muestran corticales óseas normales y los tejidos blandos están en estado de salud aceptable, por lo tanto es un quiste óseo traumático o también llamado solitario "

Participante 6.- "En mi opinión se trata de un quiste perirradicular relacionado con el trauma accidental que los familiares del paciente relatan, y que afecto el germen del primer molar permanente dejando este quiste, la lesión se nota muy circunscrita lo cual para mi define el diagnostico "

Participante 7.- " Evidentemente la zona radiolúcida en cuestión no tiene una etiología dental, ya que las estructuras periodontales de primer molar inferior se encuentran normales, se puede observar en la Rx que la lámina dura de la raíz distal transcurre normalmente y no se observa ensanchamiento del ligamento periodontal, lo que descarta una posible relación de la lesión con el diente. Pudiera tratarse de una cicatriz ósea tomando en cuenta el relato de los familiares, habría que realizar diagnósticos diferenciales con otras entidades como espacios medulares amplios, espacio de la glándula submaxilar, entre otros. "

Participante 8.- " Necropulpectomia 2 con reacción apical crónica. "

Participante 9.-"El diagnòstico presuntivo ante la consulta podría ser un quiste hemorrágico según lo relatado por el paciente en la anamnesis, y al presentar los estímulos de vitalidad pulpar en condiciones de normalidad, y no presentar alteraciones en los tejidos blandos. "

Participante 10.- " Quiste o granuloma no odontogénico, complementar con pruebas de aspiración y estudios patológicos "

Participante 11.- " Quiste óseo traumático simple (por antecedente traumático) o cavidad ósea estática Stafne "

Participante 12.- " quiste de origen traumático (probablemente ya que esto lo de terminaría el estudio patológico)y no dental "

Participante 13.- " A primera instancia no parece haber una condición patológica pulpar que nos incline a realizar un tratamiento endodontico de ninguna clase. Podría pensarse en una lesión quìstica que no està afectando la vitalidad de la pieza dentaria; presenta cierto trabeculado en la periferia de la lesión, lo que nos sugiere poco o ningún crecimiento. Finalmente pensaría en una variante anatómica en la cara lingual de la mandíbula, lo que se traduce en menor radiopacidad y una falsa impresión de lesión. "

Participante 14.- "mi primera opción de diagnóstico seria un Quiste óseo traumático por las características que presenta: lesion benigna, de patogenia desconocida pero en un porcentaje representativo se relaciona con traumatismos precedentes, asintomático, el diente involucrado conservan su vitalidad pulpar, la mayoría se hallan por exámenes radiográficos, y que suele presentarse en edades entre 5 y 25 años. Otro diagnóstico diferencial seria un granuloma central de células gigantes por la ubicación que presenta (molares mandibulares y en pacientes jóvenes "

Participante 15.-" Se trata de un quiste traumático relacionado con el primer molar inferior derecho sitio en el cual recibió el traumatismo hace 10 años "

Participante 16.-"Analizando las características clínicas y radiográficas del caso: tamaño y localización de la lesión, las condiciones de vitalidad pulpar del diente, y el antecedente de un traumatismo en la zona podría tratarse de un QUISTE TRAUMÁTICO O HEMORRÁGICO, el cual es una lesión que se observa con frecuencia en pacientes jóvenes, del sexo masculino y en la zona posterior de la mandíbula, la cual se descubre a través de un examen radiográfico de rutina. Radiográficamente se observa una zona radiolúcida redonda u ovoide de tamaño variable que rara vez provoca desplazamiento de los dientes, la lámina dura aparece intacta y en relación con las raíces de dientes que se encuentran vitales. El paciente se encuentra completamente asintomático. Todas estas son características observadas en el caso. A pesar de que la etiología es desconocida, se asocia mayormente con hechos traumáticos que producen en el hueso medular una hemorragia en donde se presenta una falla en la organización del coágulo, éste degenera produciendo una cavidad vacía en el hueso. Dicha cavidad se observa radiográficamente radiolúcida ya que las trabéculas del hueso en la zona se necrosan después de la degeneración del coágulo y la lesión se expande por la presencia de un infiltrado progresivo por reducción del drenaje venoso. La expansión se detiene al llegar al hueso cortical razón por la cual no se presenta expansión ósea clínicamente. En este caso, pudiera pensarse en una periodontitis apical crónica observando la radiografía, pero el diente presenta vitalidad; también en el Defecto de Stafne o Depresión provocada en la mandíbula por la glándula submaxilar, donde el diente también conserva su vitalidad, y suele observarse en esta zona y confundirse con una patología, pero la diferencia está en que el defecto suele observarse por debajo del conducto dentario inferior, hacia el borde inferior de la mandíbula, y en este caso la lesión está relacionada con la raíz distal del diente."

Participante 17.-" Debido a que el paciente no presenta síntomas ni signos clínicos ni radiográficos, pienso que la lesión que se encuentra presente no es de origen pulpar, pudiera ser un quiste traumático el cual se pudo haber producido por el traumatismo que recibió el paciente hace 10 años aproximadamente "

Participante 18.-" Para poder establecer la percepción diagnóstica del caso es necesario destacar que la lesión radiolúcida que se observa en relación al primer molar inferior derecho, no presenta origen odontogénico debido a que los dientes de la zona responden a todos los estímulos dentro de los parámetros de normalidad. De la misma forma, clínicamente se observa que los dientes 44,45,46,47 no presentan alteraciones de su estructura y radiográficamente se observa la continuidad del ligamento periodontal y de la lámina dura. Dentro las lesiones radiolúcidas no odontogénicas que se presentan más comúnmente en la mandíbula, el quiste óseo traumático presenta características clínicas y radiográficas que coinciden con el presente caso. Dentro de sus características podemos observar, en el presente caso coincidencia en los siguientes aspectos: el lugar de presentación predominante es la región molar y premolar de la mandíbula, las lesiones, generalmente asintomáticas se descubren como un hallazgo radiográfico en pacientes menores de 20 años. Radiográficamente, se presenta como una lesión radiolúcida unilocular, de tamaño variable, que al aumentar de tamaño se extiende entre las raíces de los dientes asociados; generalmente no expande las tablas corticales como en el presente caso (pero se ha visto que en algunos casos sí sucede). La etiología de la lesión, no esta clara aún, pero se puede asociar a algún episodio traumático (se presenta una lisis defectuosa de la hemorragia intramedular que puede dar origen a esta cavidad quistica)(Sapp y cols 1). Mi percepción diagnostica diferencial sería un quiste óseo traumático, sin embargo, entre otros diagnósticos diferenciales se encuentran: Fibroma osificante juvenil en sus etapas iniciales, Granuloma central de células gigantes en sus etapas iniciales, Fibroma ameloblástico y Hemangioma (Scholl y cols 2) "

Participante 19.-" Valiéndonos de los exámenes radiográficos presentes, la anamnesis realizada al paciente y completando todo esto con las pruebas diagnósticas podría sugerir que estamos en presencia de un Seudoquiste óseo traumático. Lo justifico debido a que el paciente refiere haber sufrido un traumatismo en el cuarto cuadrante, 10 años atrás en donde los dientes permanentes estaban en formación, recordemos que a los 3 años el 46 presenta formación del tercio cervical de sus raíces presentando mayor probabilidad de mantener su vitalidad pulpar, también podemos apreciar que el paciente refiere que el traumatismo no fue severo lo que nos induce a pensar en que no afecto tejido dentario, pero si tejido óseo debido a que radiográficamente se puede apreciar una imagen radiolúcida de bordes definidos, que no involucra las raíces de los dientes observándose la cortical y espacio del ligamento de estos. Se podría suponer que al momento del traumatismo se haya producido una hemorragia intramedular ocupando así espacio del tejido óseo y manteniéndose con el pasar del tiempo. También tenemos la información que los dientes están vitales, descartado que esta imagen radiolúcida sea de origen dentario (posible quiste radicular) ya que por lo general los quistes de origen no dentario no afectan el suministro nervioso o sanguíneo de la pulpa adyacente y la vitalidad o la respuesta de estos dientes se mantiene. Otro diagnóstico diferencial que se pudiese dar es el Quiste o defecto de Stafne, el cual es una forma poco usual de tejido glandular salival ligeramente aberrante adyacente a la superficie lingual del cuerpo de la mandíbula en una depresión profunda bien circunscrita, asintomático, lo que se descubre durante el examen radiográfico de rutina, esta lesión puede considerarse como un defecto del desarrollo más que una lesión patológica; una vez diagnosticada no requiere tratamiento; se diferencia del quiste traumático en que el traumático casi siempre se localiza arriba del canal del conducto dentario inferior al observar la radiografía periapical, mientras que la depresión glandular salival está por debajo del conducto dentario inferior. Otra lesión que podríamos diferenciar sería con el fibroma osificante ya que presentan características radiográficas y clínicas semejantes al quiste óseo traumático pero se diferencian ya que el fibroma produce expansión y adelgazamiento de las tablas corticales bucal y lingual. Podría opinar también que el diagnóstico final de esta lesión se obtendrá realizándole el examen histopatológico."

Participante 20.-"En base a la anamnesis realizada, donde se refiere un episodio traumático de 10 años de evolución, en el maxilar inferior del lado derecho; a la exploración clínica, en apariencia sana, donde se visualizaron y evaluaron los tejido blandos y duros de la cavidad bucal (contorno, color, textura, movilidad, palpación); la sintomatología (asintomático) y las proyecciones radiográficas presentadas, donde se aprecia una zona radiolúcida circunscrita bien definida, con bordes regulares y ligeramente corticados, localizada a nivel de la raíz distal del primer molar inferior derecho por encima del conducto dentario inferior, de forma ovalada. Y estando el primer molar vital, ya que respondió a todos los estímulos dentro de los parámetros de normalidad, y donde se observa la presencia de su lámina dura periapical intacta, con tan solo un ligero aumento del espacio del ligamento periodontal a nivel periapical, se puede sugerir el siguiente diagnóstico presuntivo: Quiste óseo traumático de la región periapical: el cual es una cavidad dentro del hueso que está tapizada por tejido conectivo. Puede estar vacía o contener líquido. Sin embargo, y debido a que no tiene un recubrimiento epitelial, no es un verdadero quiste (White y Pharoah, 2002). El paciente refiere algún antecedente traumático. La lesión suele apreciarse en una radiografía de rutina y es asintomática, salvo que alcance un tamaño suficiente como para expandir el maxilar. En este caso, las láminas corticales aparecen expandidas en vez de erosionadas, produciéndose una protrusión ósea y dura del maxilar. La lesión afecta con mayor frecuencia el maxilar inferior que al superior. Su localización más habitual es la región premolar y molar (Wood, Goaz y Jacobs, 1998; Wood y Baker, 1998). Las pulpas de los dientes asociados suelen estar vitales y la lámina dura periapical permanece intacta. Este trastorno no se caracteriza por desviación, migración de piezas dentales ni reabsorción de raíces. Suelen aparecer en pacientes menores de 25 años (Wood, Goaz y Jacobs, 1998; Wood y Baker, 1998). Radiográficamente se observan como zonas radiolúcidas bien definidas (de aspecto quístico), que se localizan por encima del conducto mandibular, con forma predominantemente redonda a oval, y puede ubicarse de forma bastante simétrica alrededor del periápice de una raíz. Suele extenderse hacia arriba entre las raíces premolares y molares, produciendo un aspecto festoneado. Los bordes lateral e inferior tienen contornos regulares y lisos (Wood, Goaz y Jacobs, 1998; Wood y Baker, 1998). Es necesario explorar quirúrgicamente esta lesión para asegurarse de un diagnóstico correcto (Wood y Goaz, 1998).

Diagnóstico diferencial: Quiste periapical, radicular o dental: es el quiste odontógeno más común. A diferencia de otros quistes, éste afecta el ápice de un diente erupcionado y es con más frecuencia resultado de infección por la vía de la cámara pulpar y del conducto radicular causada por la carie que afecta al diente (Shafer, Hine y Levy, 1986). A menudo son asintomáticos hasta que ocurre una sobreinfección (White y Pharoah, 2002). Se clasifica como quiste odontogénico porque se origina de los restos epiteliales de Malassez, de las células del ligamento periodontal, que a su vez son un resto de la vaina radicular de Hertwig. Es probable que la mayoría de los quistes periapicales se originen de granulomas periapicales preexistentes y su reacción inflamatoria puede comenzar a proliferar en el interior del granuloma. A medida que aumenta el volumen de los nidos epiteliales en proliferación, las células centrales comienzan a degenerarse por la isquemia y por la compresión de los capilares del tejido que rodean al quiste en desarrollo, lo cual provoca la formación de una cavidad llena de líquido y revestida de epitelio. La presión que el quiste en crecimiento ejerce sobre el hueso alveolar induce acción osteoclástica y reabsorción ósea en la periferia del quiste (Wood, Goaz y Jacobs, 1998; White y Pharoah, 2002). Los quistes no tratados pueden crecer lentamente, provocando la expansión de las láminas corticales. En estos casos se aprecia una tumefacción cupuliforme en el alvéolo sobre la región apical del diente afectado, que puede desarrollarse en el lado vestibular o lingual del proceso alveolar y está revestida por mucosa de aspecto normal. Los quistes grandes pueden afectar a un cuadrante completo, con ocasional movilidad de algunos dientes y desvitalización de algunas pulpas (Wood, Goaz y Jacobs, 1998).Radiográficamente se observa como una zona radiolúcida bien definida en el ápice de un diente asintomático no tratado con una pulpa enferma o desvitalizada (Wood, Goaz y Jacobs, 1998). La diferencia más importante que presenta el paciente para poder diferenciar entre éste quiste y el quiste traumático es la vitalidad del tejido pulpar del primer molar inferior relacionado, donde no existe ninguna alteración dentaria (caries dental, erosión o atrición) por lo cual se descarta que sea un quiste periapical.

Granuloma periapical: es la lesión más frecuente en el ápice de un diente no vital. Consiste en una masa circunscrita de tejido granulomatoso, con inflamación crónica en la región apical del diente. Al expandirse la inflamación, el hueso y el ligamento periodontal se reabsorben y son reemplazados por tejido de granulación. Es originan como respuesta a agentes irritantes de baja intensidad y prolongada en el tiempo, procedente de una pulpa infectada (Dibán y Aguayo, 2003). A la exploración radiográfica, la lesión aparece como una zona radiolúcida bien circunscrita, algo redondeada, que rodea al diente. Esta zona radiolúcida periapical puede tener un fino borde radiopaco. Los dientes afectados pueden mostrar restauraciones profundas, caries extensas, fracturas o un conducto radicular más estrecho que el diente contra lateral. Todas estas características harían sospechar la presencia de una patología pulpoperiapical. La pulpa del diente afectado aparece desvitalizada a la exploración. El diente es completamente asintomático, insensible a la percusión. Es infrecuente observar tumefacción o expansión de las láminas corticales sobre la región del ápice, dado que los granulomas periapicales rara vez alcanzan tamaño suficiente como para producir dichos efectos (Wood, Goaz y Jacobs, 1998). Se descarta que sea un granuloma porque no existe ninguna alteración dentaria (caries dental, erosión o atrición, etc.) que pudiese afectar al tejido pulpar y por ende producir una lesión con las características descritas al granuloma periapical, además el diente se encuentra vital por que respondió favorablemente a las pruebas diagnósticas pulpares.

Absceso dentoalveolar crónico, absceso secundario o recrudescente: puede formarse a partir de un absceso apical agudo o, con mayor frecuencia, puede desarrollarse sin pasar por una etapa aguda, situación que contribuye a la ignorancia de esta patología por parte del paciente. Cuando la infección del conducto radicular es de escasa virulencia y la resistencia del huésped es elevada, puede existir un equilibrio entre la enfermedad y las defensas durante mucho tiempo (Dibán y Aguayo, 2003). Puede presentar un aspecto radiológico variable, al inicio, el único signo radiológico puede ser el ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal. En otros casos se puede observar una zona radiolúcida con límites pocos definidos. A veces, alrededor de la radiolucidez puede aparecer una banda de trabéculas escleróticas densas, espesas y radiopacas de espesor variable. La respuesta esclerótica es un signo característico de cronicidad. Ocasionalmente, se puede observar una reabsorción de la región apical de la raíz (Dibán y Aguayo, 2003). La zona radiolúcida se puede presentar muy pequeña o alcanzar un tamaño considerable, afectando gran parte del maxilar. La lesión puede provocar incluso la expansión de la lámina cortical. Los márgenes de la zona radiolúcida aparecen mal definidos, en ocasiones se observa como una región borrosa con una densidad algo inferior a la del hueso circundante. Las radiografías del diente afectado suelen mostrar restauraciones profundas, caries, estrechamiento de la cámara o conductos pulpares, lo que sugiere la desvitalización de la pulpa. Las raíces también pueden mostrar reabsorción del ápice (Wood, Goaz y Jacobs, 1998). Se excluye al absceso dentoalveolar crónico porque el diente se encuentra vital y no existen alteraciones dentarias (caries dental, erosión o atrición, etc.) que puedan inducir una necrosis pulpar, además las características descritas en el paciente no concuerdan con las del absceso dentoalveolar crónico.

Displasia cemento-ósea periapical (estadio precoz): lesión fibrocementoósea más frecuente. Constituye una lesión fibroósea reactiva y se cree que surge de elementos presentes en el ligamento periodontal, donde existen células precursoras, cementoblastos y osteoblastos maduros (Wood, Goaz y Jacobs, 1998). El estadio precoz (osteolítico o fibroblástico) es radiolúcido, redondeado, de bordes bien definidos y asociado a dientes con pulpas vitales. Los individuos de raza negra se afectan con mayor frecuencia que los blancos. Las lesiones rara vez aparecen antes de la cuarta década de la vida; aunque puede afectarse cualquier diente, alrededor del 90% se observa en el maxilar inferior, donde la región periapical de los incisivos es la localización más habitual. Las lesiones pueden ser solitarias o múltiples, asintomáticas y rara vez superan 0,7 cm. de diámetro. Es raro que alcance el tamaño suficiente para producir expansión de la lámina cortical detectable. Su microestructura consiste en un estroma fibroblástico celular que puede contener escasos focos de material calcificado (Wood, Goaz y Jacobs, 1998). Se descarta que sea una displasia cemento-ósea periapical en su estadio precoz porque la lesión del paciente es de aproximadamente 1,2 cm., está ubicada en el primer molar inferior y no en un diente anterior, el paciente tiene 13 años de edad, y la lesión presenta, aparentemente, 10 años de evolución, desde el momento del traumatismo, no presentando las características de los estadios intermedios y final de la displasia cemento-ósea. En la mayoría de los casos, la exploración microscópica del tejido de biopsia proporciona el diagnóstico final (Wood, Goaz y Jacobs, 1998). "

 

En relación al paciente y sus familiares ¿ Que actitud clínica recomendaría ? Por favor explique

Participante 1.- " hacer una cita con el Dentista General pedir una evaluación con el periodoncista posiblemente le prescribirán una profilaxis antibiótica y se ve el progreso del caso "

Participante 2.- " explicarles la situación y la necesidad de seguimiento del caso. el diagnóstico definitivo y tratamiento de elección sería el abordaje quirúrgico con extirpación de restos tisulares presentes, legrado de las paredes óseas para inducir hemorragia y cuidadoso seguimiento postoperatorio "

Participante 3.- " La explicación a los padres y paciente sobre tipo posible de lesión que se presenta es primordial. Se señala como conducta ante estas lesiones la toma de muestra tipo punción con la finalidad de descartar una lesión hemorrágica sólida y posteriormente la extirpación de la lesión, llevada a cabo por un Cirujano. "

Participante 4.- " teniendo encuentra la respuesta a los estímulos podemos descartar en principio una lesión de origen dental,pero no de forma definitiva,ya que dada la edad del paciente al tener los ápices tan abiertos cualquier déficit vascular podría estar de alguna manera compensado. Esperar y realizar tests de sensibilidad periódicos y RX. "

Participante 5.- "derivar al especialista para su valoración y explicar al paciente y familiares, que para que sea un tratamiento integral previo a la ortodoncia se debe de realizar todo lo que sea necesario para que el tratamiento sea exitoso "

Participante 6.- " Les trataría de explicar que aun y cuando no hay presencia de síntomas, hay que darle tratamiento a este quiste por el riesgo que hay de que este aumente de tamaño o presente a futuro una agudización. "

Participante 7.- " Recomendaría simplemente que se trata de un hallazgo radiológico totalmente benigno y que no hay motivos para alarmarse. No obstante recomendaría control radiográfico anual. "

Participante 8.- " En primer lugar explicar a los encargados de el menor sobre el estado de la pieza involucrada, y todo lo relacionado al tratamiento a seguir, ademas de la importancia de mantener esa pieza en cavidad oral. "

Participante 9.-" Se recomendaría una cirugía ósea para observar si hay membrana quistica y enuclearla o bien si existe una lodge hacer curetaje para lograr hemorragia y de esta manera proceder a su curación, en caso de tratarse de un quiste traumático. "

Participante 10.- " Explicar el hallazgo, los diferentes diagnósticos diferenciales y la conducta o tratamiento a seguir, incluyendo las pruebas necesarias para ello. "

Participante 11.- " se le explica la paciente y sus familiares que esto no representa mayor preocupación, sin embargo se pueden realizar controles radiográficos periódicos para verificar que no presente alteración o cambios. "

Participante 12.- " primera mente se le explicaría a los padres que tipo de lesión es y sobre todo que es algo que tiene solución, que vamos a necesitar la ayuda de un cirujano maxilofacial, y explicarle detalladamente todo el tratamiento. "

Participante 13.- " Le explicaría que en algunos casos el tratamiento mas correcto es no realizar ninguno hasta tanto se determine la necesidad del mismo "

Participante 14.- " se le explicaría las características de la lesión, que es un quiste benigno que debe ser eliminado para conseguir la cicatrización de esa zona, que probablemente se formó a raíz del incidente traumático que tuvo. Recomendaría enviarlo a un cirujano bucal para que evalúe el caso y realice la extirpación de la lesión y a su vez se le realice al contenido de la misma un examen histopatológico para verificar nuestro diagnóstico. "

Participante 15.-"Le recomendaría tanto al paciente como a los familiares realizar una interconsulta con el cirujano para determinar cual seria el tratamiento mas indicado en este caso en particular"

Participante 16.-"Este tipo de lesión requiere de intervención quirúrgica para inducir una hemorragia en el interior de la cavidad ósea y estimular la formación de un nuevo coágulo y ayudar a la cicatrización de la zona: organización del coágulo, osificación y remodelación en un tiempo de 6 a 12 meses. Rara vez se requiere de un segundo procedimiento quirúrgico. "

Participante 17.-"Se le debería explicar al paciente y a los familiares que la lesión que se encuentra presente probablemente no sea de origen pulpar, la misma se pudo haber formado a consecuencia del traumatismo sufrido y que es necesario hacer la interconsulta con un cirujano para que él manifieste su diagnóstico y de esta manera realizar el tratamiento más adecuado. "

Participante 18.-" Debido a que la única forma de conocer el diagnóstico de la lesión es realizar el examen histopatológico, en la literatura se recomienda la aspiración o el legrado de la lesión. En lo particular debido a que no conocemos, a ciencia cierta, si la lesión es en realidad un quiste traumático o si es otra lesión más compleja,que se encuentre en sus etapas iniciales,yo recomendaría el legrado de la lesión y el estudio histopatológico de la misma. "

Participante 19.-"Realmente dentro de la anamnesis incluiría si anteriormente no le habían realizado alguna radiografía periapical o panorámica para así constatar si la lesión presenta larga data ya que transcurrió 10 años desde que ocurrió el traumatismo hasta el momento de realizar esta evaluación pre-ortodoncia y así poder evaluar la presencia de la lesión y si estaba presente, poder determinar si ha aumentado de tamaño ya que este tipo de lesión como son asintomáticas solo nos percatamos de su presencia por exámenes radiográficos. También podría remitir al paciente a un cirujano para que este evaluara y determinara posibles tratamientos para esta lesión, todo esto comunicándoselo al ortodoncista para que tome en cuenta los parámetros dados por el cirujano. "

Participante 20.-" Explicaría a los familiares, y en palabras muy sencillas al paciente, las características clínicas y radiográficas encontradas, y su relación estrecha con el diagnóstico presuntivo "quiste óseo traumático". Lo referiría a un cirujano maxilofacial para su evaluación y tratamiento, ya que este especialista tiene los conocimientos y habilidades para enfrentar este tipo de patología. El tratamiento consiste según Wood, Goaz y Jacobs (1998), en la extirpación de los restos tisulares presentes, legrado de las paredes de la cavidad ósea para inducir hemorragia y reponer y suturar con seguridad el colgajo de tejido blando. La hemorragia producida por el legrado, asegura por lo general una regresión con éxito del defecto a medida que va siendo ocupado lentamente por hueso. El período de cicatrización debe controlarse radiográficamente (Wood y Goaz, 1998). "

 

¿ Cual seria su consideración endodontica particular ? Por favor explique

Participante 1.- " requiere una profilaxis antibiótica y tratarlo con antiinflamatorios primeramente y ver la evolución del caso "

Participante 2.- "puesto que los dientes de la zona responden de forma positiva a los tests de vitalidad y en ausencia de signos clínicos objetivables, la lesión no se considera de causa endodóntica "

Participante 3.- "Este tipo de lesiones no requieren el llevar a cabo un tratamiento endodóncico ya que el diente permanece vital, sin embargo, el control posterior a la extirpación de la lesión sobre la vitalidad pulpar del diente "asociado" o cambios radiográficos sugerentes de patología pulpar es importante ya que la posibilidad de lesionar el paquete vasculonervioso durante el acto quirúrgico puede estar presente. "

Participante 4.- "Arriba referido,mi actitud es la de ir valorando los posibles cambios en la respuesta a los tests de sensibilidad,e integridad de los tejidos blandos "

Participante 5.- " no aplicar tratamiento, y mencionar que según el tratamiento que indique el especialista, valorar posteriormente el diente, pues ante una cirugía a veces el aporte vascular es cortado ocasionando una necrosis por lo que es necesario la evaluación del diente postquirúrgico "

Participante 6.- " realizaría la pulpectomia total ya que no hay ápices inmaduros "

Participante 7.- " Ninguna ya que, en mi opinión, la lesión no se relaciona con el diente. "

Participante 8.- " Es una pieza con pronostico favorable, particularmente creo que con hidroxicalcioterapia hasta que desaparezca la lesión periapical promoviendo la producción de hueso alveolar de la zona afectada y lograr un poco de mas desarrollo de las raíces de la pieza podremos resolver el caso con éxito. Es importante recordar la neutralización del contenido tóxico del sistema de conductos radiculares en la primera cita y la eliminación del barrillo dentinario o smear layer con MTAD para proveer una superficie con tubulillos dentinarios abiertos y limpios, preparados para recibir la hidroxicalcioterapia y garantizar el éxito del tratamiento de conductos; la mayoría de esos casos si se manejan minuciosamente tienen éxito incluso sin necesidad de usar farmacoterapia pues el metabolismo del paciente niño y adolescente favorece el pronostico del tratamiento. "

Participante 9.-"Mantener la pulpa en su condición clínica, salvo que durante la cirugía se requiera tocar alguna raíz de la pieza dentaria, debido a que de tratarse de un quiste traumático, la lesión es puramente ósea y no endodòntica. "

Participante 10.- " Creo que el problema no es de origen endodóntico, mi conducta seria expectante y la de cualquier odontólogo no solo como endodoncista, esto incluye determinar los diferentes diagnósticos diferenciales mediante pruebas diagnósticas y la corroboración mediante estudios histopatológicos y con la concerniente o no cirugía o tratamiento. "

Participante 11.- " este caso no presenta comprometimiento endodontico,, pero como el paciente recibirá tratamiento de ortodoncia recomiendo control de todos los dientes donde se aplicaran fuerzas. "

Participante 12.- " es muy probable que la pieza se encuentre con pulpa sana, tomando en cuenta que el accidente fue hace diez años y que la pieza no tuvo ningún problema para su formación total y el cierre apical, tampoco ay cambios de coloración y en la radiografía se ve la cámara pulpar y los conductos normales. pero hay que tomar en cuenta que la lesión esta comprometiendo a la raíz distal en donde se ve un engrosamiento del ligamento periodontal. "

Participante 13.- " Sugiero realizar evaluaciones radiográficas periódicas(tal vez cada 3 meses) y determinar cambios radiográficos , de vitalidad o sintomatològicos. De ser así, proceder a tratamiento endodòntico a la molar involucrada "

Participante 14.- " no le realizaría tratamiento endodontico al menos antes de la eliminación de la lesión, puesto que el diente se encuentra vital y asintomático. Una vez realizado la cirugía para le eliminación de la lesión, se realizarían pruebas diagnósticas de nuevo para evaluar la vitalidad de ese diente, porque en la intervención quirúrgica pudiera comprometerse la vitalidad de este diente si no se realiza un curetaje cuidadoso ya que ella involucra prácticamente la mitad de la raíz distal de ese molar. "

Participante 15.-" por el momento yo no realizaría ningún tipo de tratamiento o recomendación endodontica pues el paciente se encuentra totalmente asintomático, esperaría la interconsulta con el cirujano "

Participante 16.-" Debido a que no existe alteración pulpar, o al menos las respuestas a las pruebas de vitalidad se encuentran dentro de los límites de la normalidad, pienso que no es necesario el tratamiento de conductos. El quiste traumático carece de un verdadero epitelio y durante el procedimiento es poco probable que se afecte la vitalidad del diente. "

Participante 17.-" Dejaría el diente en observación, no realizaría ningún tratamiento endodóntico de inmediato, debido a que el paciente presenta vitalidad pulpar y no hay signos ni síntomas que me hagan pensar que la lesión sea de origen endodóntico. "

Participante 18.-" Los dientes hasta los momentos no han sido alterados por la lesión, pero probablemente el tratamiento quirúrgico ocasiones daños en los tejidos perirradiculares que afecten la irrigación o inervación de los dientes más cercanos(en particular el diente 46). Sin embargo, no recomendaría realizar el tratamiento endodóntico antes de la cirugía porque no podemos asegurar que los dientes resulten afectados. Además, sería conveniente esperar a la capacidad de repuesta de los tejidos de la paciente, que probablemente sea mayor debido a su corta edad. Solo realizaría el tratamiento endodóntico en los dientes que resulten afectados luego de la cirugía, en caso de presentarse alguna alteración en cuanto a los signos y síntomas; o si luego de esperar aproximadamente 2 meses (tiempo adecuado para la cicatrización de los tejidos) alguno de los dientes no responde dentro de los parámetros normales a los estímulos (frío, calor, percusión, prueba eléctrica)o se observan cambios de coloración. "

Participante 19.-" La consideración endodóntica sería como ya se ha mencionado la realización de las pruebas diagnósticas (térmicas, eléctricas, percusión, palpación, siendo estas con las que cuento en este momento) al igual que la observación radiográfica y clínica de los tejidos circundantes, si todo está entre los parámetros de normalidad la conducta a seguir sería mantener al paciente en controles radiográficos, participándole al ortodoncista el considerar si las fuerza que van a ser aplicadas durante el tratamiento ortodóntico no repercutirán en esta supuesta lesión, trayendo como consecuencia presión en los dientes cercanos y complicar la situación de estos como por ejemplo dar origen a procesos de resorciones radiculares. "

Participante 20.-" En base a la premisa establecida por Basrani, Blank y Cañete (2003) donde "el tratamiento de conducto será la terapéutica indicada cuando se establezca que el origen de la enfermedad es puramente endodóntica". Y como en el presente caso el paciente se encuentra asintomático, donde las pruebas de vitalidad pulpar demuestran estar dentro de la normativa, y radiográficamente se observa continuidad de la lámina dura a nivel periapical, presencia del espacio del ligamento periodontal, ausencia de caries o cualquier otra patología que afecte al tejido pulpar, no realizaría la endodoncia, sino que mantendría una conducta expectante, realizando evaluación clínica periódica, así como pruebas vitalométricas y radiográficas a los tres, nueve, doce y veinticuatro meses. De observarse alguna modificación en la vitalidad pulpar se instauraría una terapéutica endodóntica. "

 

¿ Que tipo de seguimiento o atención posterior estima Ud. requiere este caso? :

Participante 1.- " si no cede la inflamación del ligamento entrar a realizar un tratamiento de conducto "

Participante 2.- "el caso requiere seguimiento periódico para monitorizar la evolución clínica. En caso de abordaje quirúrgico el paciente debe ser protegido con antibiótico durante el postoperatorio. el seguimiento es necesario para confirmar la cicatrización. "

Participante 5.- " valoración después del tratamiento del quiste "

Participante 6.- " haría un seguimiento con controles radiográficos regulares posteriores a los 15 días, 1 mes, 3 meses, 6 meses, y si no hay remisión de la lesión, recomendaría el abordaje quirúrgico de la lesión, sobre todo considerando que piensa recibir tratamiento de ortodoncia y la susceptibilidad que puede tener este diente a una agudización "

Participante 7.- " Valoraría la imagen cada seis meses el primer año y luego anualmente. "

Participante 8.- " Esto es de suma importancia; pues tendremos que evaluar al paciente por lo menos hasta que desaparezca la lesión dependiendo del vehículo utilizado en combinación con el hidróxido de calcio. Luego citas de control radiográfico cada 6 meses o cada 12 meses. Si el tx falla tomar biopsia para descartar la presencia de un quiste. "

Participante 9.-"Biopsia inmediata de la lesión y controles clìnico-radiogràficos mensuales y a posterior semestrales, para observar evolución de la lesión. "

Participante 10.- " Extirpación de la lesión y estudio histopatológico, después de haber eliminado la posibilidad de que la lesión sea de origen dentario. "

Participante 11.- " control "

Participante 12.- " primeramente se requiere de un tratamiento de endodoncia y posterior mente la intervención del cirujano para la extirpación de la lesión y el análisis patológica de la misma, el tratamiento de endo se requiere ya que al quitar la lesión se lesionaría el paquete vasculo-nervioso. "

Participante 13.- " Siempre será recomendable evaluaciones radiográficas periódicas para determinar la evolución de la zona radiolùcida "

Participante 14.- " si después de realizada la cirugía el diente sigue con vitalidad pulpar pues recomendaría un control clínico y radiográfico posterior para ir evaluando la evolución del diente y la cicatrización del área, ya que este paciente va a ser sometido a un tratamiento ortodóntico. "

Participante 15.-" Una vez realizada la interconsulta y si el cirujano no deciden realizar la eliminación de la lesión , yo recomendaría mantener al paciente en evaluación por 1 1/2 o 2 años para de esta manera determinar la necesidad de un tratamiento endodontico después del procedimiento quirúrgico "

Participante 16.-" Después de la realización del procedimiento quirúrgico, es necesario el control radiográfico y clínico del caso para determinar la evolución o el resultado del procedimiento realizado. Además, controlar con las pruebas de vitalidad la condición pulpar de este diente. "

Participante 17.-" Luego que el cirujano realice el tratamiento correspondiente o el que él considere apropiado, esperaría un tiempo prudencial de por lo menos seis meses para efectuar la evaluación correspondiente, si se llegara a observar que hay una alteración de origen pulpar realizaría el tratamiento endodóntico correspondiente y de no ser así, haría evaluaciones periódicas del diente en cuestión "

Participante 18.-"Posterior a la eliminación de la lesión es conveniente llevar el control radiográfico para evidenciar la cicatrización de la lesión. Sapp, Eversole y Wysocki(1) señalan que los quistes óseos traumáticos tienen tendencia a recurrir y que esta tendencia se acrecienta en la medida que el paciente es más joven. Se dice que la lesión tiende a cicatrizar rápida y progresivamente, pero debido a su tendencia a la recidiva se recomienda realizar controles radiográficos postoperatorios de largo plazo. Breen y Addante(3) refieren un caso en que se observó recidiva de la lesión después de ocho años de haber realizado el legrado de la misma. Además, se recomienda monitorear el estado pulpar de los dientes asociados (Abbot 4 ). "

Participante 19.-" Controles radiográficos y realización de pruebas diagnósticas (térmica, eléctrica, palpación y percusión) cada 6 meses por parte del Endodoncista, tomando en cuenta que el paciente asistirá a consulta con el ortodoncista por lo menos una vez al mes. El ortodoncista deberá estar chequeando radiográficamente esta zona y participar cualquier cambio observado. Dichos controles radiográficos se tomarán con la técnica estandarizada donde tomaremos en cuenta registro de los puntos de referencia y las angulaciones utilizadas posibilitando la obtención de radiografías similares y adecuadas para la comparación. "

Participante 20.-" De realizarse la cirugía, establecería evaluación clínica y exámenes radiográficos periódicos, para evaluar la cicatrización, así como también pruebas de vitalidad pulpar para comprobar que no se haya producido alguna alteración pulpar en el primer molar inferior derecho. De producirse una alteración pulpar irreversible instauraría un tratamiento de conducto. De no realizarse la cirugía, de igual modo estimaría necesario hacer evaluación clínica y radiográfica para evaluar evolución de la lesión así como la vitalidad del molar relacionado a la patología. "

 

Utilice este espacio si necesita hacer comentarios adicionales :

Participante 1.- " no se observan agentes intraradiculares así que lo mas posible son agentes periodontales. "

Participante 2.- " él procedimiento quirúrgico ha demostrado tener bastante éxito rellenándose el defecto con hueso. "

Participante 4.- "no descartaría lesión que se sitúe por vestibular, quiero decir que sea de origen intraoral pero sin relación con diente ni periodonto, como la mucosa yugal. "

Participante 6.- " haría énfasis en explicarle al paciente que vamos a realizar un tratamiento preventivo, y explicarle los riesgos de no realizar el tratamiento endodontico "

Participante 7.- " Estos hallazgos son importantes diagnosticarlos correctamente ya que son susceptibles a confusión y provocar tratamientos erróneos e innecesarios. En la gran mayoría de los casos estas lesiones no crecen ni dan síntomas, particularmente recomiendo tratarlas solo si se presentan cambios radiográficos, en ese aso se realizaría una cirugía para removerla y posteriormente rellenar la cavidad con algún material óseo sintético. "

Participante 9.-"Al tratarse de un paciente de 13 años de edad y relatar un traumatismo hace 10 años, en los cuales la pieza dentaria en cuestiòn no había erupcionado aun, y actualmente se presenta en condiciones aparentes de normalidad, es muy probable que estemos en presencia de una lesión de tipo traumática ósea que puede tratarse de un quiste hemorrágico o traumático, cuyo tratamiento es quirúrgico, cureteando la lesión para que pueda formarse el coágulo que a posterior repararía la herida. "

Participante 10.- " En este caso es muy importante las radiografías desproyectadas para ver o descartar si la lesión esta asociada o no a alguna pieza dentaria, al mover la lesión mediante la des proyección puede ser que nos aporte información importante no solo de su localización si no de su origen "

Participante 20.-" No todos los casos en los que se aprecien dientes con lesiones periapicales, bien sea radiolúcidas o radiopacas, necesitan que se les realice tratamientos de conducto. Ante todo debemos realizar una correcta selección de los casos, en base al correcto diagnóstico, plan de tratamiento y pronóstico.

BIBLIOGRAFÍA

Basrani E, Blank AJ y Cañete MT. Radiología en Endodoncia. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, CA, Bogotá, (2003).

Dibán J y Aguayo H. Análisis Radiográfico de las Alteraciones de las Estructuras de los Tejidos Perirradiculares por Infección. En: Radiología en Endodoncia. (Basrani E, Blank AJ y Cañete MT, editores). Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, CA, Bogotá, (2003).

White S y Pharoah M. Radiología Oral. Principios e Interpretación. 4ta edición, Elsevier Science, Madrid, (2002).

Wood NK y Baker CB. Radiotranspariencias Interradiculares. En: Diagnóstico Diferencial de las Lesiones Orales y Maxilofaciales. (Wood NK y Goaz PW, editores). 5ta edición, Harcourt Brace, Madrid, (1998).

Wood NK y Goaz PW. Radiotransparencias Quísticas Solitarias que no Contactan Necesariamente con los Dientes. En: Diagnóstico Diferencial de las Lesiones Orales y Maxilofaciales. (Wood NK y Goaz PW, editores). 5ta edición, Harcourt Brace, Madrid, (1998).

Wood NK, Goaz PW y Jacons MC. Radiotransparencias Periapicales. En: Diagnóstico Diferencial de las Lesiones Orales y Maxilofaciales. (Wood NK y Goaz PW, editores). 5ta edición, Harcourt Brace, Madrid, (1998).

Shafer WG, Hine MK y Levy BM. Tratado de Patología Bucal. 4ta edición, Nueva Editorial Interamericana sa, México, (1986)."

 

Nuestra actitud frente al caso :

En función del análisis del caso estimamos estar frente a un quiste óseo traumático periapical. La literatura sugiere en casos de este tipo la exploración quirúrgica para corroborar el diagnostico y/o enucleacion de lesiones diferenciales. Por la magnitud del área es razonablemente estimable que un eventual curetaje lesione el paquete vasculonervioso en apariencia sano que emerge de este diente, por lo que se decide proceder endodonticamente previo a la intervención.

Control clínico y radiográfico a los 12 meses de la intervencion. Notese como comparan las imágenes radiográficas al momento de la evaluación con las inmediatas al terminar el tratamiento endodontico y las iniciales del caso.

Regreso al Foro de Endodoncia Interactiva
 Carlos Bóveda Z. - Noviembre 2004