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Muchas
gracias a las 124 personas que participaron en esta
primera parte de la XXVI edición de nuestro
foro enviándonos sus respuestas. Recibimos
la participación de odontólogos
generales y especialistas de diversas áreas
de la odontología y de diversas partes del
mundo (Argentina, Bolivia, Chile, Colombia,
España, México, Perú, y
Venezuela), que a continuación vamos a
comentar. Primero recordemos el caso: En
esta oportunidad queremos compartir con Uds. un
caso que se nos presento a consulta de urgencia,
por dolor agudo localizado en la zona anterior del
maxilar superior.
Respuesta
al foro interactivo de Endodoncia Caso
# 26, 1a Parte, Octubre - Noviembre
2003
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Se nos pide nuestra opinión de la situación del caso y el como proceder ante la condición presente. En este sentido, ante la condición que muestra la paciente, se hicieron estas preguntas y se recibieron las siguientes respuestas:
¿ Cual es su percepción diagnóstica de la
condición del incisivo central superior derecho?
:
Estas opiniones de algunos de nuestros participantes reflejan sus criterios:
Participante 1.- "El aspecto clínico y radiológico indica una reabsorción cervical externa invasiva en este diente. según la clasificación de Heithersay sería una reabsorción de clase 4, que afecta más de un tercio de la raíz. Según el mismo autor, el pronóstico de esta clase de reabsorción es malo y no indica tratamiento sino que es partidario de la extracción. ".
Participante 2.- " Por la mancha rosada en la corona y según aparenta en las imágenes rxs. presenta reabsorción radicular externa cervical. "
Participante 3.- " Al parecer se trata de un diente con antecedentes de traumatismo. Es posible que a causa de ese hecho se haya generado un proceso de reabsorción interna a nivel cervical, como lo señala la Rx, lo cual produce afectación del órgano pulpar lo cual explica la sintomatología. "
Participante 4.- "aparentemente con los datos clínicos y radiográficos que se nos presentan, estamos ante una reabsorción dentinaria externa,producto del traumatismo (en el accidente de transito) "
Participante 5.- " El 11 presenta un proceso de reabsorción externa marcado a nivel del 1/3 cervical y medio de la raíz, junto con lesión pulpar irreversible "
Participante 6.- " Reabsorción externa e interna pieza 1.1 "
Participante 7.- "Reabsorción externa posiblemente a causa del traumatismo que sucedió 10 ayos atrás "
Participante 8.- "resorcion radicular por trauma de dos tercios radiculares y perdida ósea "
Participante 9.- "presenta una reabsorción interna con comunicación al periodonto "
Participante 10.- " Me faltan datos de pruebas de vitalidad pulpar pero en mi apreciación personal el caso correspondería a una resorción dentinaria interna con compromiso periodontal. Se evidencia en la Rx una osteólisis importante y se encuentra conservado el periodonto apical. "
Participante 11.- " El incisivo central superior derecho, presenta una resorción aparentemente externa(tendríamos que establecer el diagnóstico diferencial con resorción interna ), como consecuencia del traumatismo referido por el paciente 10 años atrás,comprometiendo la integridad del tejido pulpar. "
Participante 12.- " Una hemorragia postraumatica posiblemente resorcion externa, lateral posible misma patología. ".
Participante 13.- " Absceso purulento agudo "
Participante 14.- "periodontitis aguda, reabsorción externa tercio cervical y medio "
Participante 15.- " Diagnostico: Reabsorción cementodentinaria ext. e interna. "
Participante 16.- "mi percepción diagnostica es la de una pulpitis irreversible por la sintomatologia que presenta el caso y la presencia de una resorción externa, debido a que se observa la integridad del conducto en las distintas radiografías "
Participante 17.- "El diente 11 presenta una resorción cervical externa, extensa producto del traumatismo sufrido hace 10 años. Este tipo de lesión cuando es diagnosticada precozmente mediante un examen radiográfico de control y que sería recomendable hacer cuando existen antecedentes de traumatismos, quizás tendría un mejor escenario, ya que al cursar de manera asintomática alcanza a destruir gran cantidad de tejido dentario. "
Participante 18.- " Luego de analizar los elementos disponibles para llegar al diagnóstico, como lo es que radiográficamente se observa una imagen R.L de bordes irregulares bastante extensa (lo cual sugiere larga data del proceso patológico)abarcando desde la porción cervical hasta la porción media radicular, que no se desplaza en ninguna de las diferentes tomas radiográficas presentadas; no hay evidencia de saco patológico periodontal, existe antecedente de traumatismo y presencia de coloración rosada a nivel de la corona clínica por vestibular a nivel cervical; me hace pensar que estamos ante la presencia de una resorción cervical radicular. "
Participante 19.- " Mi percepción diagnóstica según las imágenes clínicas y radiográficas acompañadas de los síntomas que refiere el paciente de un tiempo para acá, es que estamos en presencia de una resorción cervical de la raíz, posiblemente, producto del traumatismo sufrido hace 10 años, el cual ha pasado asintomático hasta hace 4 meses que el paciente comenzó a sentir sus primeras molestias. Aparentemente, esta resorción comenzó hace varios años, pero ha ido avanzado lentamente y es ahora cuando invade gran parte de la raíz y de la corona del diente 11, produciendo una gran cavidad. Por lo general, este tipo de resorción no afecta a la pulpa, pero en casos como éste en que existe una gran cavidad producto de la resorción, la pulpa dental se expone y puede entonces causar sintomatología. El tejido pulpar para este momento se encuentra en un estado de pulpitis irreversible. "
Participante 20.- " El incisivo central superior derecho presenta una resorción cervical causada por el traumatismo que sufrió hace 10 años. Así mismo dicho diente presenta una pulpitis irreversible ya que aunque las resorciones cervicales casi nunca afectan el tejido pulpar en este caso dicha resorción ha avanzado de manera tal que el defecto de la resorción es extenso lo que causa una respuesta dolorosa y la respuesta ante los estímulos térmicos se ven alteradas. También podemos observar una característica típica de las resorciones cervicales como lo es las manchas rosadas (pink spot) a nivel del esmalte específicamente a nivel vestibular. "
Participante 21.- " Desde mi punto de vista, se trata de una reabsorción interna post- traumática, ya que el mismo traumatismo crea un proceso inflamatorio de tipo crónico y la pulpa responde de esa manera, sin aviso previo. Evidentemente, la mancha que se observa por vestibular es la perforación creada por el proceso de reabsorción. Es una buena referencia el hecho de que no exista sondaje porque eso habla en función de la integridad del ligamento por lo que hace pensar que la reabsorción no se ha hecho externa y si hay algún tipo de comunicación el hecho de que exista adherencia ofrece un mejor pronóstico. "
Participante 22.- "Debido a las características clínicas y radiográficas yo diría que estamos en presencia de una resorción cervical invasora, en donde está involucrada la pulpa por los signos y síntomas y debemos estar ante la presencia de una pulpitis irreversible asociada a la resorción, ya que la paciente está presentando sintomatología desde hace algún tiempo la cual ha aumentado hasta no tolerarla. El diagnóstico también se deduce porque clínicamente presenta una coloración rosácea en la región cervical y radiográficamente se muestra una imagen radiolúcida irregular que en las diferentes angulaciones se mueve o se encuentra en posiciones diferentes además que existe una línea radiopaca a lo largo del conducto a nivel distal del diente (que se repite en todas las radiografías), lo cual según algunos autores es indicativo de que existe dentina intacta entre el proceso reabsortivo y la pulpa. Ésta línea radiopaca separa la lesión del conducto radicular y es lo que diferencia la resorción cervical invasora de la resorción interna (a nivel coronal) la cual también puede presentarse clínicamente de igual manera que éste caso y se debe hacer la diferencia radiográfica. (Heithersay GS. Características clínicas, radiológicas e histológicas de la reabsorción cervical invasiva. Quintessence (ed esp)2000 vol 13(7):439-50., Bellizi R, Hartwell GR, Ingle JI, Goerig AC, Neaverth EJ, Marshall FJ, Krasny RM, Frank AL, Gaum C. Procedimiento para el diagnóstico en: Ingle JI, BaklandLK. Endodoncia. McGraw Hill Interamericana. México. pp 487-547. 1998., Trope M, Chivian N, Sigurdsson A. Traumatic Injuries in Cohen S, Richard B. Pathways of the pulp. 7th ed Mosby USA. pp 552-99. 1998.) "
Participante 23.- "Mi percepción diagnóstica se inclina hacia la ?resorción cervical de la raíz?. En este tipo de entidad, la alteración de la superficie de la raíz se ubica en la porción cervical del diente, inmediatamente por debajo de la inserción epitelial. Hay evidencias clínicas y radiográficas que me hacen pensar en ese diagnóstico, por ejemplo, el espacio pulpar se distingue claramente en las radiografías y esto es debido a que la lesión se expande en sentido coronal y apical penetrando en la dentina sin perforar el conducto radicular y en vista de que este no ha sido invadido, se puede ver claramente su contorno. Existen dos elementos que indican que en este caso la resorción ha perdurado durante mucho tiempo: el primero es la sintomatología actual de la paciente, ya que este tipo de entidades no son de origen pulpar y los síntomas generalmente aparecen en etapas avanzadas de la misma. La segunda es el signo clínico de esmalte rosado en la porción cervical, ya que cuando esta entidad se desarrolla por mucho tiempo, y por su avance en sentido coronal y apical; la lesión socava el esmalte coronal y le da ese aspecto rosado. "
Participante 24.- " Mi percepción diagnostica del caso es que estamos en presencia de una resorción cervical invasiva. Esta patología es un tipo de resorción externa, con frecuencia agresivamente destructiva, que se caracteriza por invasión de la región cervical de la raíz por tejido fibrovascular derivado del ligamento periodontal. El trauma es considerado el segundo factor predisponerte de este tipo de resorciones con un 15,1%. Entre otros factores se encuentran los movimientos ortodoncicos, blanqueamientos intracamerales, cirugía ortognatica, raspados radiculares, y defectos de desarrollo. Estos factores pueden observarse solos o asociados. (Heithersay 1999). Las características clínicas y radiográficas conllevan a este diagnostico, coloración cervical rosada, sondaje normal, imagen radiolucida en región cervical, paredes del conducto aparentemente integras. Existen 4 clases de resorción cervical invasiva según su grado de invasión, esta lesión se encuentra en una clase 3, en la que se denota una invasión profunda de la dentina por tejido resortivo, que no solo incluye la dentina coronal sino al menos tercio coronal radicular. Se describe en la literatura este tipo de patologías como asintomáticas generalmente. Sin embargo su progreso va destruyendo cemento, esmalte, dentina y eventualmente el espacio pulpar. En este caso, de un grado avanzado, se presume daño pulpar, por lo que se presenta la sintomatología de una pulpitis irreversible. "
¿ Como solucionaría Ud. la situación de
Urgencia de este diente ? Por favor explique
Participante 1.- "Si escuchamos el consejo de Heithersay, una autoridad en materia de reabsorciones cervicales, el diente se debería extraer y colocar un implante o incluso una prótesis fija. En reabsorciones menos agresivas el autor propone tratamiento de conductos, aplicación de solución acuosa de ácido tricloacético al 90% y reconstrucción con cemento de vidrio ionómero, con regeneración ósea si fuera necesario. el peligro a largo plazo es la fractura del diente. Yo haría la extracción en este caso. ".
Participante 2.- "Se haría pruebas de vitalidad pulpar para ver si esta comprometido el remanente pulpar. De ser así haría la apertura y extirpación del filete pulpar. En caso contrario curetaje periodontal y medicaría con ATB y antiinflamatorios. "
Participante 3.- " Esta diente presenta un pronóstico muy reservado debido a la severidad de la lesión, por lo que no considero prudente su conservación en boca, la reabsorción se extiende incluso al tercio medio radicular. La urgencia se encaminaría a atender la sintomatología pulpar realizando su biopulpectomia, y planificar un tratamiento bien sea con prótesis inmediata (en cualquiera de sus opciones) o bien con un implante en el momento de la exodoncia y se colocaría algún tipo de provisional (no considero necesario dar detalles del tipo de provisional a utilizar ya que se escapa de la esencia del tema) otra opción de tratamiento menos predecible sería realizar la endodoncia del resto radicular y dejarlo sumergido para prevenir la reabsorción ósea y/o el colapso de la tabla ósea anterior ya que es vital para conservar la estética en este sector. "
Participante 4.- "se haría la apertura de la pieza dentaria y se cateterizariacon limas hasta poder drenar,algo de infección irrigaría con hipoclorito de sodio, y lo dejaría abierto 48 hs, bajo cobertura antibiótica y analgésica "
Participante 5.- "Pulpectomia, colocación hidróxido de calcio dentro del conducto, torunda de algodón dentro de la cámara y restauración temporal. "
Participante 6.- "haciendo una apertura cameral. "
Participante 7.- " extirpar la pulpa dental"
Participante 8.- " debido a la perdida de la consistencia radicular a pesar de no mostrar movilidad y debido al dolor agudo que presenta podría ser la extracción pero estéticamente la paciente quizá no acepte el tratamiento se podría elaborar un provisional y sostenerlo mediante fijación a los dientes adyacente para no presentarse mayor perdida de hueso alveolar se podrá colocar después de la extracción hueso iofilizado o sustituto óseo así como membrana y posteriormente colocar el provisional evitando que este tenga contacto con el área gingival. "
Participante 9.- " trepanación +antibioticoterapia+antiinflamatorios. Muy mal pronostico. Si se lograra sellar la comunicación con MTA podría existir alguna posibilidad de no extraer p.8 "
Participante 10.- " Indicaría en una primera sesión, limpieza y conformación del sistema de conductos y aplicación de pasta alcalina. Indicaría terapia con analgésicos y antiinflamatorios tipo AINE. "
Participante 11.- " Procedería en primer lugar,realizando la apertura de la cámara pulpar de la manera convencional por palatino. Después abordo el conducto radicular, realizo la instrumentación en toda su longitud irrigandolo abundantemente,seco y obturo con hidróxido de calcio. Le prescribo un antiinflamatorio por 3 ó 4 días. "
Participante 12.- " Pulpectomia y uso de antiinflamatorios en combinación de analgésicos. ".
Participante 13.- " Colocando anestesia, apertura del conducto y drenaje del mismo, para aliviarle la sintomatologia al paciente,y recetarle analgésico y antiinflamatorios. "
Participante 14.- " bueno , se haría una apertura cameral para que pueda hacerse el drenaje, del contenido hacer lavados con lechada de cal (hidróxido de calcio "
Participante 15.- "Clínicamente, debe existir comunicación franca con el periodonto, lo que dificultaría realizar una biopulpectomía, pero igual la intentaría. Medicaría a la paciente con un AINES y le explicaría el mal pronostico que tiene. "
Participante 16.- "Yo lo solucionaría la situación de urgencia de este caso realizandole una emergencia endodontica teniendo cuidado de irrigar con clorexidina (por si la resorción es perforante), preparar y colocar hidróxido de calcio como medicación intraconducto. Medicar al paciente con analgésicos "
Participante 17.- "Realizaría como procedimiento de emergencia el abordaje endodóntico del diente en cuestión, realizando completamente la limpieza y conformación para aliviar la sintomatología del paciente y colocaría medicación intraconducto con hidróxido de calcio, lo que podría evidenciar si la resorción involucra las paredes del conducto ya que radiográficamente se puede presumir integridad de las mismas. "
Participante 18.- " El procedimiento de emergencia debería de ir enfocado a detener ese proceso patológico que se encuentra instaurado en el 11; lo cual podemos esperar alcanzar realizando la debida limpieza y conformación del sistema de conducto radicular y posteriormente dejar medicación intraconducto con hidróxido de calcio mezclado con anestesia; de esta forma lo que se busca es eliminar la dentina afectada y detener la actividad osteoclástica que ha conllevado al avance de la entidad patológica presente. "
Participante 19.- " Se trata de un diente que presenta una extensa cavidad producto de la resorción y la ubicación de tal cavidad hace bastante difícil la restaurabilidad de este diente. Por esto, habría que evaluar cuidadosamente los posibles tratamientos restauradores para dicho diente, y si hay alguno que tenga buena probabilidad de éxito, podemos realizar el tratamiento de conductos y el sellado de la resorción. Por los momentos, para aliviar la sintomatología que refiere la paciente, podríamos realizar la apertura de la cámara y la pulpectomía, ya que la presencia de este tejido inflamatorio dentro del conducto es el que está produciendo la sintomatología. Posteriormente, colocaría una medicación intraconducto (hidróxido de calcio) obturando posteriormente con un cemento sellador provisional y analizaría mejor el caso, conjuntamente con otros especialistas (protesistas, periodoncistas) para realizar la planificación del tratamiento restaurador ideal o en el caso de que no sea restaurable planificar la exodoncia del mismo. "
Participante 20.- "En este caso para solucionar el problema de emergencia procedería a realizar una pulpectomía para aliviar el dolor, lavado con una solución desinfectante, y obturaría el conducto con un medicamento como el hidróxido de calcio para controlar la microbiota . así mismo sellaría el defecto causado por la resorción con un elemento resinoso o un ionómero de vidrio e incluso con un cemento provisional tipo coltosol libre de eugenol para no irritar los tejidos adyacentes y que puede fraguar en presencia de humedad, de la mejor manera posible para así evitar la microfiltración coronal. Al final tomaría una Radiografía para observar la dimensión del defecto causado por la resorción. "
Participante 21.- " De acuerdo con quien vaya a realizar el procedimiento restaurador (ya que necesitamos fortalecer un poco la cara vestibular) haría una pulpectomía tratando de eliminar todo ese tejido pulpar que es super super sangrante en estos casos, luego, usaría CaOH2 dejandolo por su efecto cáustico sobre ese tejido para que pueda estar adherido a las paredes del conducto. "
Participante 22.- " Mi conducta de emergencia sería eliminarle el dolor a la paciente, por lo tanto yo haría una emergencia endodóntica la cual consistiría en una anestesia, aislamiento absoluto, preferiblemente aislaría los dientes vecinos para evitar hacer presión en ése diente con la grapa a nivel cervical, pero asegurándome que exista un buen sellado en el aislamiento;luego procedería a la apertura y acceso, pulpectomía y luego colocaría en la cavidad reabsortiva ácido tricloroacético con una bolita de algodón durante 3-4 minutos y repetiría el procedimiento por lo menos 2 veces incrementando la presión paulatinamente para evitar la hemorragia; posteriormente haría un curetaje del tejido desde la misma cavidad hasta que se revele una base aparentemente sana. Procedo a la limpieza y conformación del conducto radicular y dejaría un medicamento intraconducto durante 15 días pudiera ser hidróxido de calcio o una cura a base de antibiótico y corticosteroides. Luego una restauración provisional que pudiera ser ionómero de vidrio cubriendo la cavidad. (Heithersay GS. Características clínicas, radiológicas e histológicas de la reabsorción cervical invasiva. Quintessence (ed esp)2000 vol 13(7):439-50., Heithersay GS. Tratamiento de la reabsorción cervical invasiva: análisis de los resultados de utilizar la aplicación tópica de ácido tricloroacético, curetaje y restauración. Quintessence (ed esp)2000 vol 13(79):568-83.) "
Participante 23.- " La situación de urgencia está dada por los síntomas actuales de la paciente. En este sentido, el tratamiento de urgencia está dirigido a la extirpación del tejido pulpar (pulpectomía). De no presentar dicha queja, el paciente nunca se hubiera dado cuenta de que poseía dicha lesión puesto que la misma generalmente es un hallazgo radiográfico. "
Participante 24.- " Se han descrito diversos tratamientos para este tipo de lesiones, desde intervenciones quirúrgicas (con levantamiento de colgajo) y mas actualmente la técnica descrita por Heithersay en 1999, con aplicación tópica de ácido tricloracetico, externa y/o externa, curetaje, tratamiento de conducto no quirúrgico (cuando hay compromiso pulpar), y restauración. Sin embargo en este momento se debe realizar el tratamiento de emergencia, donde procedería de la siguiente manera: anestesia local, aislamiento absoluto, apertura de la cámara de acceso y eliminación del tejido afectado coronario, pulpectomia, preparación del tercio coronal del conducto con fresas gates-glidden, preparación completa del conducto y medicación intraconducto. Heithersay recomienda el uso de pasta antibiótica (Ledermix). En caso de disponer de ácido tricloracetico, realizaría durante la preparación del conducto, dos aplicaciones del mismo con torunda de algodón, e irrigación con Hipoclorito de Sodio 5,25% y EDTA. El ácido tricloracetico tiene como mecanismo de acción la necrosis por coagulación del tejido resortivo sin hemorragia. El éxito de este tipo de tratamientos depende esencialmente de la remoción completa o inactivación del tejido resortivo. "
¿ En que condición estima quedar luego de esta
atención de Urgencia ? Por favor explique
Participante 1.- "Al ser el pronóstico malo, un tratamiento sería arriesgado creando la posibilidad de una mayor reabsorción del hueso de soporte y así dificultando la colocación futura de un implante. Por tanto haciendo la extracción inmediata evito futuras complicaciones debidas a la presente patología. ".
Participante 2.- "Si la molestia es pulpar cedería, caso contrario tomaría una actitud de espera ara ver la evolución de la sintomatologia. "
Participante 3.- "En el día de la urgencia se procede al alivio de la sintomatología dolorosa como se explico realizando la biopulpectomia radicular y prescribiendo algún tipo de Aines (Partacetamol 500 mg C/8h es una opción Tylenol) "
Participante 4.- " si es que existe, infección, al abrir el conducto y tratar de drenar,,,,,la presión a nivel periodontal y periapical tendría que disminuir y con ello el dolor que presenta la paciente estos últimos días."
Participante 5.- " En observación, pues las reabsorciones externas a veces son difíciles de controlar y en este caso el proceso de reabsorción parece ser consecuencia del traumatismo en la zona. Luego habría que preparar al 11, terminar el tratamiento de conducto y realizar una cirugía en la que se pueda sellar la zona externa de reabsorción con MTA. "
Participante 6.- "El paciente quedaría solo aparentemente con la raíz, ya que la parte coronal de la pieza esta sujeta a la raíz solo por un la lado. Explicaría también que hay que esperar la evolución de dicha pieza, antes de recibir tratamiento protésico "
Participante 7.- " El paciente quedara asintomático y podrá realizar su función masticatoria"
Participante 8.- "si el paciente decide que se le realice la extracción inmediatamente se podría tomar antes una impresión para elaborarle una prótesis inmediata o un provisional para colocarlo en una cita lo mas próxima posible, o recetarle algún analgésico para mas tarde hacerle la extracción en caso de poder elaborar la prótesis inmediata o el provisional. "
Participante 9.- " De muy mal pronostico y difícil tratamiento"
Participante 10.- " Indicaría la biopulpectomía total y tratamiento periodontal. "
Participante 11.- " Espero que el paciente se alivie con este procedimiento . "
Participante 12.- " Mejoría de síntomas, se eliminaría la sintomatologia pero no la patología. ".
Participante 13.- " Queda en una condición de alivio, ya que los gases acumulados en el proceso infeccioso a nivel apical han sido drenados. El nivel de dolor se siente notablemente disminuido "
Participante 14.- " bueno, radiograficamente se observa esa imagen radiolucida que es preocupante, porque si hay mucha destrucción y si al introducir un intrumento hay sangrado,entonces el pronostico es desfavorable "
Participante 15.- " Si he conseguido un alivio del dolor, podré programar un plan de tratamiento con el paciente. "
Participante 16.- " después completar el tratamiento de urgencia tomaría una radiografía periapical la cual me permitiría ver hacia donde el hidróxido de calcio se desplaza permitiendo ver si la resorción es perforante (si el hidróxido de calcio abandona la luz del conducto hacia los tejido circundantes) o no (el hidróxido de calcio se mantiene dentro del conducto) si ocurre el primer caso indicaría la exodoncia del mismo y el colocado de un provisional para no comprometer la estética del paciente, si es el segundo caso indicaría una cirugía exploratoria para evaluar la magnitud de la resorción externa y poder determinar si la misma en verdad puede comprometer la integridad del diente para el momento de su restauración. "
Participante 17.- "Debido a la gran extensión que se observa radiográficamente de la resorción incluyendo además las restauraciones defectuosas estaríamos en presencia de un diente con una estructura a nivel cervical y coronal bastante debilitado lo que compromete sus posibilidades de restauración, cuando el proceso de resorción involucra grandes extensiones el pronóstico es desfavorable pero aún así siempre que el área de destrucción no sea excesivamente grande se debe intentar la recuperación con hidróxido de calcio intraconducto. En caso contrario se indicaría la exodoncia. "
Participante 18.- " Es importante explicarle al paciente que se le realizó la emergencia para aliviar el episodio doloroso; que el diente requiere finalizar el tratamiento endodóncico y que para ello es necesario que esté informado en cuánto a las probabilidades de fracaso que existen en este diente, debido al avance tan invasivo de la resorción; así mismo se debe tomar en consideración lo debilitado que ya estaba dicho diente y que ahora con el tratamiento iniciado más el hecho que va a tener una restauración provisional debe evitar en lo mayor posible fuerzas exageradas con el mismo durante la masticación. Es oportuno también explicarle que en caso de que fracase el tratamiento por el factor de riesgo de resorción antes mencionado, una posibilidad sería tras la exodoncia realizar un implante o confección de prótesis fija. "
Participante 19.- " Después de realizado este tratamiento de urgencia pienso que la sintomatología debería de mejorar considerablemente, por supuesto que este paciente debe ser nuevamente atendido a la brevedad posible porque el difícil sellado de esta cavidad con un cemento provisional no garantiza la seguridad de que ese espacio pulpar esté bajo las mejores condiciones. Además este diente se encuentra bastante debilitado y el paciente pudiera sufrir fractura del segmento más coronal si llegase a morder algo fuerte o tropezarse en esa zona. Por lo tanto, se debe hacer la interconsulta lo más pronto posible para hacer una planificación rápida del tratamiento. "
Participante 20.- " El dolor va a cesar ya que éste era causado por la inflamación pulpar, sin embargo existe un problema de tipo restaurador que se debe consultar con el protesista o restaurador que solución de tipo protésico y estético se le puede ofrecer al paciente. Así mismo al observar la Radiografía final de procedimiento de emergencia podríamos observar si el defecto es perforante o no para ver que tratamiento se le puede brindar al paciente. "
Participante 21.- " Luego de controlar la primera cita mediante un examen clínico y radiográfico, será necesario establecer un plan de tratamiento en conjunto a la parte restauradora el diente. Considero que de allí partirá en gran parte, el éxito de la intervención, ya que mediante la implementación de un buen abordaje restaurador,tendremos un mejor campo de trabajo. Sugeriría, en este caso, la utilización de vidrio ionomerico o resina para el sellado de la perforación por la cara vestibular. Así mismo, (desde el punto de vista endodontico),será de suma importancia implementar una obturación con técnica de condensación vertical, para de este modo,evitar en lo posible fuerzas excesivas sobre un diente tan debilitado. Obviamente este caso tiene un pronostico de reservado a malo. Sin embargo, considero que es mejor que un implante. Todo dependerá del aspecto estético final. "
Participante 22.- " Éste diente presenta un pronóstico bien reservado ya que la resorción a nivel radiográfico es bastante avanzada y este tipo de resorciones a nivel cervical empeoran el pronóstico. Yo indicaría que se le terminara el tratamiento de conducto cuanto antes o una vez pasados los días establecidos se retiraría la cura provisional, se irriga, se seca. Una vez inspeccionado el conducto y que no se muestren signos de canales vasculares se obtura definitivamente con gutapercha y cemento sellador. (Considero que éste caso se ha debido consultar previamente con los especialistas en periodoncia y restauradora, inmediatamente después de establecer el tratamiento de emergencia o durante la misma, ya que el éxito del mismo va a estar muy relacionado con la restauración definitiva, cómo se restaure el diente y cuánto tiempo después de realizado el tratamiento de conducto se le realiza). Pudiera sugerirse por ejemplo que la restauración definitiva se realice inmediatamente después de la obturación endodóntica, pues de todas maneras hay que sellar la resorción y cuánto antes mejor. En éste momento (cuando ya se ha culminado el tratamiento de conducto) si los márgenes de reabsorción se encuentran claramente definidos y los tejidos blandos adyacentes de aspecto normal se procede a la colocación de una restauración de cemento de ionómero de vidrio. Se puede colocar una matriz en la parte más profunda del defecto y luego ir moldeando la restauración superficialmente. La restauración se protege posteriormente con resina fotopolimerizable y se toma una radiografía posterior para visualizar el relleno satisfactorio del defecto de reabsorción por los materiales de relleno del conducto y restauración. Se debe tener especial cuidado de no dejar este diente con contactos que pudieran comprometer la restauración y su recuperación en los diferentes movimientos de la boca. (Heithersay GS. Características clínicas, radiológicas e histológicas de la reabsorción cervical invasiva. Quintessence (ed esp)2000 vol 13(7):439-50., Heithersay GS. Tratamiento de la reabsorción cervical invasiva: análisis de los resultados de utilizar la aplicación tópica de ácido tricloroacético, curetaje y restauración. Quintessence (ed esp)2000 vol 13(79):568-83.) "
Participante 23.- " Luego de el tratamiento de urgencia, debe planificarse el tratamiento de conducto de dicho diente, para lo cual debe sellarse cualquier tipo de comunicación entre el espacio pulpar y periodontal que pueda existir como consecuencia del gran avance de la resorción. Este sellado debe hacerse por vía no quirúrgica o cameral, ya que hasta este momento no hemos tomado la decisión de restaurar la porción radicular del diente que fue socavada por la resorción. "
Participante 24.- " Posterior al tratamiento de la primera cita, se concerta una segunda sesión donde se realizara la obturación del tratamiento de conductos y restauración de la porción dentaria afectada con vidrio ionomerico para ofrecerle resistencia a la estructura dentaria. El pronóstico de este tipo de lesiones utilizando este tratamiento se ubica en 77,8%. Sin embargo se han reportado casos donde no se logra detener el proceso resortivo, aparecen lesiones perirradiculares o hay perdida de estructura ósea de soporte. El tiempo estimado de supervivencia de estos dientes es de 5,8 anos. "
¿
Que tipo de seguimiento o atención posterior estima
Ud. requiere este caso? :
Participante 1.- " Seguir la posibilidad de aparición de reabsorciones en otros dientes. chequear la vitalidad de los dientes anteriores. ".
Participante 2.- " De tratarse solo de una reabsorción externa levantaría colgajo, se curetearia y se trataría de realizar una obturación cervical radicular con ionomero vitreo o bien con MTA y controlar la evolución. "
Participante 3.- " El seguimiento va enfocado en función del tratamiento seleccionado, bien sea protésico o implantólógico. "
Participante 4.- "el caso para mi es de pronostico desfavorable,porque radiograficamente la raíz se encuentra casi totalmente,,comprometida en su sección coronaria o tercio coronario,,,pero así y todo indicaría el tratamiento de conducto. "
Participante 5.- "El anteriormente descrito. Siempre habría que tenerlo bajo observación periódica "
Participante 6.- "controles inmediato a la endodoncia, perno prefrabricado y corona "
Participante 7.- " La pieza dental la trataría con hidróxido de calcio durante un periodo de 6 a 8 meses y al termino de este tratamiento la obturaría con gutapercha y sellador "
Participante 8.- " si se coloca sustituto óseo podríamos esperar a la regeneración completa para colocarle un implante y a elección del paciente se sugiere una prótesis removible o fija comentandoles sus desventajas y ventajas de todas y cada una de sus opciones protesicas. "
Participante 9.- " Intentar cirugía para sellar comunicación lateral,
pero muy DUDOSO,de alto costo y muy incierto. "
Participante 10.- " el control de la lesión es indispensable tanto como la restauración de la pieza dentaria. El seguimiento a distancia es de suma importancia. "
Participante 11.- " Este caso debería ser observado por un período de varios meses antes de realizar la obturación definitiva, la cual posiblemente incluya el abordaje quirúrgico para reparar la lesión. "
Participante 12.- " Tratamiento de endodoncia sellando con MTA (Agregado Mineral Trióxido)y seguimiento cada 3 meses por un año. ".
Participante 13.- " Exodoncia de la pieza dental, ya que a parte del proceso apical existe una caries dental profunda comprometiendo parte de la corona, raíz y pulpa dental, para la posterior confección de una prótesis "
Participante 14.- " bueno en el mejor de los casos, rellenar con hidróxido de calcio, y observar radiograficamente al mes , 3 meses y 6 meses para ver la evolución del caso. "
Participante 15.- " Si la paciente decide conservar el diente, le recomendaría controles clinicos y radiográficos cada 3, 6, 9 meses. "
Participante 16.- " se le realizaran radiografías periódicas una ves que se decide que el la resorción no es perforante mientras se mantiene el hidróxido de calcio dentro del conducto hasta por der apreciar la formación de ligamento periodontal cual según andreassen es un indicativo de que la resorción externa se ha detenido y luego realizaría la cirugía antes mencionada y la restauración del diente "
Participante 17.- " En principio se le explicaría al paciente las condiciones desfavorables en las cuales se encuentra el diente evaluado, se realizaría interconsulta para la toma de decisión en cuanto a la posible restauración bien sea a través de una prótesis fija o de un implante, si se decide realizar la exodoncia. "
Participante 18.- " Se deben realizar controles periódicos desde el punto de vista clínico y radiográfico de manera de controlar el avance del proceso y poder determinar en el momento oportuno un cambio de la medicación intraconducto o la toma de decisión para la obturación definitiva del conducto radicular. Es importante realizar la interconsulta con el protesista de manera que esté al tanto del caso y restaure de la manera más adecuada; es decir, que vaya en pro de propiciar la permanencia del diente en boca el mayor tiempo posible. "
Participante 19.- "Posterior a este tratamiento de urgencia, es necesario tomar la decisión de conservar el diente en boca o extraerlo. Esto debe ser bien evaluado por nosotros con intervención conjunta de otras especialistas que nos ayuden a planificar si el diente puede ser reconstruido protésicamente y si la aplicación de un tratamiento periodontal puede cooperar con el tratamiento, aunque aparentemente el tejido periodontal presenta signos de normalidad ya que el sondaje fue bastante bueno. Una de las opciones para conservar este diente en boca, sería la de sellar esa gran cavidad con un material tipo MTA o algún otro material, resinoso quizá, posterior a la realización del tratamiento de conductos. Posiblemente pueda requerirse una cirugía para descubrir toda la zona afectada por la resorción y poder colocar el material en toda la cavidad de manera de garantizar un buen sellado. Posteriormente se realizaría la restauración de la corona con materiales tipo resina. Hay que considerar que en caso de querer conservar el tercio medio y apical de la raíz para una posible restauración protésica con corona y perno, esto no parecería favorable ya que la proporción corona-raíz quedaría prácticamente invertida y esto no nos garantiza éxito en el tratamiento restaurador. En el caso de que se tome la decisión de realizar exodoncia, debemos entonces planificar previamente cuál va a ser el tratamiento protésico para restituir este diente perdido. "
Participante 20.- " Este caso necesitaría una interconsulta profunda con el restaurador y con el periodoncista para ver cual seria el mejor tratamiento a seguir. Se podría sugerir la cirugía para sellar completamente esa resorción sin embargo el restaurador o protesista tendría que decirnos cual es la opción restauradora para dicho diente. "
Participante 21.- "Chequeos periódicos de intervalos cortos (1 mes) en principio. Para luego determinar el éxito o fracaso del procedimiento a la brevedad. Así mismo, ofrecer una información detallada al paciente, tratando de educarlo en cuanto al caso que se ha abordado, advirtiendole el grado de debilidad que presenta tal pieza dentaria, para que de este modo, no se someta a cargas oclusales que puedan alterar el tratamiento. "
Participante 22.- "Se realizan controles, tanto clínicos como radiográficos posteriores para evidenciar si existe nueva resorción a los 3, 6, 12 meses y al año y medio, al menos que exista algún cambio antes de la fecha. Se le debe explicar al paciente en qué condiciones se encuentra su diente para que esté consciente de que el pronóstico es reservado y que lo que se hizo fue alargar el tiempo de permanencia del diente en boca, pero que no estamos seguros o no sabemos cuánto puede durar. (Heithersay GS. Características clínicas, radiológicas e histológicas de la reabsorción cervical invasiva. Quintessence (ed esp)2000 vol 13(7):439-50., Heithersay GS. Tratamiento de la reabsorción cervical invasiva: análisis de los resultados de utilizar la aplicación tópica de ácido tricloroacético, curetaje y restauración. Quintessence (ed esp)2000 vol 13(79):568-83.) "
Participante 23.- " En un principio lograr la restauración de la raíz del diente por vía quirúrgica, puede ser utilizando un material resinoso y luego de colocado el mismo, debe hacerse una interconsulta con especialista de periodoncia para discutir la posibilidad de lograr que se mantenga la inserción epitelial en el mismo nivel, quizás con la colocación de una membrana. "
Participante 24.- " Este tipo de diente, por lo anteriormente expuesto requiere de un seguimiento continuo, en atención de cualquier cambio indeseado. De igual manera como no es un tratamiento de muy largo plazo debe prepararse al paciente para un posible implante, y asegurar con los controles si llega a presentarse perdida ósea o algún otro signo no deseado, indicarse la exodoncia para no comprometer el futuro implante. "
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Participante 2.- "En caso de estar comprometido el filete pulpar se haría endodoncia convencional, ya que se puede acceder al defecto de la reabsorción vía quirúrgica, sin necesidad de alcalinizar la zona vía sistema de conductos radiculares. "
Participante 3.- " No considero que ese diente pueda ser conservado y ser utilizado para confección de un perno y corona, no existiría estructura dentaria suficiente que garantice la triada de retención ni la triada de resistencia necesaria para el éxito en prótesis fija. Se puede intentar dejarla sumergida para prevenir la reabsorción ósea (esto requiere de mayor cuidado). Llama la atención este caso debido a la ausencia de lesión apical que suele estar presente en este tipo de casos. De ser posible su conservación mediante algún tratamiento, agradecería enormemente me lo comunicaran través del correo electrónico, desearía poder intercambiar ideas del caso puesto que lo considero un reto en odontología conservadora. "
Participante 7.- " El esfuerzo de mantener la pieza en la cavidad bucal estaría soportado por la opinión del protesista"
Participante 9.- " mi sugerencia que le haría al paciente , muy sinceramente seria , la exodoncia p.8. .luego implante y rehabilitación protesica. "
Participante 10.- " Para la restauración debería tener mas elementos que aprueben las técnicas a utilizar. "
Participante 12.- " El pronostico es malo por ser una resorcion externa pero se puede conservar un periodo largo y tal vez se detenga la resorcion. Pero no tiene buen pronostico. ".
Participante 13.- " Se le puede realizar posteriormente a su exodoncia, un puente fijo , o removible para devolverle las condiciones estéticas y funcionales al paciente,siguiendo los pasos clínicos para la posterior confección de la prótesis fija o removible y esto dependerá de la situación económica del paciente. "
Participante 15.- " Mi plan de tratamiento sería exodoncia y próxima colocación de un implante. "
Participante 21.- " No se si son ideas mías pero veo como una linea de fractura horizontal en Distal del diente en cuestión. "
Participante 24.- " El estadio en que se detecte este tipo de resorciones, será determinante en el tratamiento y pronóstico del diente, siendo en sus clases 1 y 2 los mejores pronósticos (100% de éxito), clase 3, 77,8% y clase 4 con 50% de éxito. "
Nuestra actitud frente al caso :
Ante la clara evidencia de una resorcion cervical invasiva sintomática, nos limitamos en un primer momento a realizar una pulpectomia de urgencia.
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Considerando la zona donde se ubica la resorcion, y para conservar en lo posible la mayor cantidad de estructura dentaria, se decidió abordar el órgano pulpar atrofico por vía vestibular |
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Esta inusual modalidad de abordaje nos permitió eliminar una gran cantidad de tejido pulpar. |
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Condición radiovisiografico al culminar el procedimiento de urgencia. |
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Se instruyo a la paciente ampliamente en torno a su condición y a las razones que orientaron, a las características y a las limitaciones de este procedimiento de urgencia. Se le indico lo pertinente de la continuación del caso y la necesidad de revaluar para determinar una conducta posterior.
foro de endodoncia interactiva, caso # 25, en su segunda parte.
Regreso
al Foro de Endodoncia Interactiva
 Carlos
Bóveda Z. - Diciembre 2003
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